上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度評價與完善研究.pdf

1、二十世紀九十年代以來,我國全國范圍內各項基本醫(yī)療保險制度己得到初步建立和發(fā)展。截止2010年底,參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)23734萬人,參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居保)19472萬人。截止2009年底,全國有2716個縣(區(qū)、市)開展了新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合),參合人口8.33億人;參合率94.0％。根據(jù)上述數(shù)據(jù)推算,2010年底三大制度合計覆蓋人數(shù)約12.65億,以2010年底我國人口13.41億

2、計算,基本醫(yī)療保險覆蓋率已達94％。
　　我國居保制度自2007年開始試點以來,制度框架和運行機制基本形成,發(fā)展態(tài)勢良好,受到群眾認可。但同時也反映出一些問題:一是籌資能力問題。試點城市財政補貼占到居?？偦I資約41％,但未形成長效機制,城鎮(zhèn)居民普遍缺乏固定收入,繳費能力欠缺。二是報銷比例問題。試點城市平均次均住院報銷比例為34.39％,次均門診報銷比例為23.97％,平均報銷比例偏低,門診平均報銷比例甚至低于新農合,而且各城市之間

3、的報銷比例差距也較大。
　　從世界各國情況來看,城鎮(zhèn)無收入居民的保障方式有兩種類型:一種是無收入居民作為職工家屬,隨從職工納入醫(yī)療保險制度,個人不需繳費也可享受醫(yī)保待遇。如德國、法國、日本等發(fā)達國家。第二種是單獨建立針對學生、無業(yè)老人等人群的醫(yī)保制度,通過財政補貼予以保障。如韓國、泰國等。美國沒有統(tǒng)一的全國性職工醫(yī)療保險制度,但建立了老人醫(yī)療保險、窮人醫(yī)療保險制度,受惠人口為65歲以上老人和窮人。我國原來的公費、勞保制度,均將職工

4、家屬納入覆蓋范圍內,職工家屬醫(yī)療費可報銷50％。在開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革以后,只將職工納入新制度當中,使得建立單獨的居保制度成為必然要求。
　　居保制度是上海實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的一項重要托底制度,2008年1月1日實施,覆蓋嬰幼兒、學生、殘疾人、就業(yè)年齡段無業(yè)人員、60歲以上無保老人等群體,目前覆蓋188萬人。實施兩年來,制度總體運行情況良好,但也顯露出一些問題:一是資金平衡壓力較重。二是部分人群參保積極性不高。三是籌資標準和方

5、式仍不理想。四是制度設計還不夠完善。五是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割仍然存在。本研究從上海實際情況出發(fā),對上述重點問題進行深入研究,為上海深化居保制度改革,進而實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體、制度統(tǒng)一的全民醫(yī)保提供依據(jù)和可行性方案。
　　一、研究目標
　　對上海居保運行兩年來的實施情況進行總結評價,判斷政策效果,明確運行中的政策性問題。根據(jù)初步政策評價情況,對居保制度的覆蓋面及覆蓋人群情況、居保人員的醫(yī)療服務利用、醫(yī)療費用增長情況及其影響因素、籌資標準和

6、籌資來源、醫(yī)療費用補償比例等進行深入分析,尋找造成有關問題的根源和作用機制。在此基礎上提出擴大居保覆蓋面、合理控制醫(yī)療費用支出、穩(wěn)定居?；I資來源以及完善居保補償方案設計等的方案,為上海居保制度的深化完善提供可行性方案和決策依據(jù)。
　　研究的分目標如下:
　　1、上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度運行情況的基本評價
　　2、擴大居保制度覆蓋面問題分析及對策研究
　　3、參保人員醫(yī)療服務利用和費用影響因素研究
　　4、上海居

7、保制度籌資標準測算與籌資方案研究
　　5、完善居保制度補償方案模擬測算及比較研究
　　6、關于完善上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的政策建議
　　二、資料來源
　　1、上海居保運行數(shù)據(jù)庫。收集了上海市醫(yī)療保險辦公室2008～2009年居保制度運行情況明細數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)庫包括了參保人員在一、二、三級醫(yī)院門診、住院就診的詳細記錄,門診、住院費用支出的詳細記錄,以及醫(yī)保補償情況的詳細記錄。
　　2、上海居保制度參保登記情況和居

8、保財務收支報表。收集醫(yī)保經(jīng)辦部門2008～2009年參保登記數(shù)據(jù)庫,可進一步分析不同參保人員的參保類型、登記繳費隋況、身份特征等。收集居保2008～2009年基金財務收支報表,分析收入來源、支出流向等指標。
　　3、上海職工醫(yī)保的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。收集2008～2009年上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)計年鑒、統(tǒng)計年報等統(tǒng)計資料,以及對不同人群進行分類分析的統(tǒng)計資料等。
　　4、文獻綜述和公開統(tǒng)計資料。通過對我國各地居保制度情況的文

9、獻檢索,收集各地的居保制度資料,包括參保方式、籌資機制、補償辦法等方面的資料。收集國家和上海各類統(tǒng)計年鑒資料等,進行數(shù)據(jù)資料的二次應用。
　　5、部分關鍵人員的意向訪談(焦點組訪談法)資料。對社區(qū)基層參保人員進行訪談,對部分醫(yī)保管理人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦服務、決策部門的人員進行咨詢訪談,聽取對政策評價、運行過程的分析、存在問題的論證以及對方案可行性的意見和建議等。
　　三、研究方法
　　1、衛(wèi)生政策宏觀分析法

10、
　　本課題設計的邏輯主線是衛(wèi)生政策宏觀分析模型,以及政策制定科學化程序的指導方法,按照政策系統(tǒng)評價、政策問題論證和根源分析、可行性方案設計的邏輯步驟,對本市居保制度的運行情況、問題以及根源進行分析,從而提出可行性政策方案。
　　2、數(shù)理統(tǒng)計分析法
　　生物統(tǒng)計學方法。利用SAS9.1、PASWstatistics18.0、EXCEL2003等統(tǒng)計軟件,對居保運行數(shù)據(jù)進行數(shù)理統(tǒng)計,對各項衛(wèi)生統(tǒng)計指標進行不同人群、不同時

11、間、不同環(huán)境下的比較分析。
　　連鎖替代法。也稱連鎖置換法、連環(huán)替代法,是確定引起某經(jīng)濟指標變動的各個因素影響程度的一種計算方法。利用連鎖替代法對居保人員的門診、住院和總醫(yī)療費用的影響因素進行分析,定量論證其影響程度大小。并結合診斷樹方法對二級指標的影響程度大小進行定量分析。
　　時間序列趨勢預測法。通過趨勢預測法篩選模型,對2010、2011年職工醫(yī)保費用增長率進行預測,為測算居保人員2011年的籌資標準提供參數(shù)依據(jù)。

12、r>　　3、醫(yī)療保險方法
　　利用籌資標準粗估法,根據(jù)居保運行情況,確定各個測算參數(shù),對居保人員2011年的籌資標準進行計算和預測。
　　4、社會學研究方法
　　“結構-過程-結果”評價框架。利用美國學者AvedisDonabedian提出的“結構-過程-結果”的評價框架,確定各環(huán)節(jié)的評價指標,評價上海居保制度實施的總體效果。
　　PETS可行性論證法。利用PETS(政治、經(jīng)濟、技術、社會文化等)可行性分析法,分

13、析本研究所設計的完善上海城鎮(zhèn)居保制度的籌資方案在政治、經(jīng)濟、技術以及社會文化方面的可行性。
　　5、專家咨詢訪談法
　　對醫(yī)療保險、衛(wèi)生管理領導、專家,以及居保和新農合具體管理人員進行訪談,聽取各方對完善居保籌資機制和支付水平的看法,分析問題,進行改革思路的意向性論證,為形成政策建議提供咨詢和建議。
　　四、研究結果
　　(一)上海居民醫(yī)保制度的總體評價
　　1、居保制度覆蓋面廣,邁出了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐。堅持

14、以人為本,實現(xiàn)全面覆蓋,只要是上海城鎮(zhèn)戶籍而沒有享受基本醫(yī)療保障的人群,均可自愿繳費參保,從而實現(xiàn)最大程度覆蓋率。中小學生和嬰幼兒不再區(qū)分農村戶籍與城鎮(zhèn)戶籍,統(tǒng)一納入居保,邁出醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化進程的重要一步。
　　2、通過各方補貼降低個人繳費水平,居民參保積極性高。確定了較高的財政補助比例,同時建立個人繳費機制。居?；I資中,個人繳費約占30％,政府投入約占70％,按人頭進行普惠性補貼,其中對老人和小孩補貼多一點,對中間年齡段的人員補

15、貼少一點。并通過殘疾人就業(yè)保障金、福利彩票公益金和醫(yī)療救助資金等組成專項資金,用于困難群體個人繳費部分的幫困補助。
　　3、保障水平比較適宜,兼顧了門診和住院大病醫(yī)療。在待遇設計上,根據(jù)不同年齡段人群的不同醫(yī)療需求設置不同的待遇水平:住院報銷比例50％-70％,門診報銷比例約50％(社區(qū)醫(yī)院報銷60％)。居保制度的待遇水平總體略高于原家屬勞保,實現(xiàn)了家屬勞保由單位管理轉向社會統(tǒng)籌管理。
　　4、參保組織流程合理,群眾參保繳費

16、和就醫(yī)看病方便。依靠學校、社區(qū)進行宣傳發(fā)動和登記參保,中小學校學生和在園(所)幼兒,由學校和托幼機構統(tǒng)一登記和代收費。其他人員到社區(qū)登記和繳費。實行“持卡就醫(yī)、網(wǎng)上結算”,參保人員無需墊付報銷。將在社區(qū)門診就醫(yī)自負比例降低10％,合理引導市民普通疾病流向基層社區(qū)醫(yī)院。
　　5、門診住院全面受益,參保人員比較滿意。根據(jù)對79個試點城市的家庭入戶抽樣調查,在享受居保待遇的人群中,有68％的居民感到滿意。根據(jù)對上海部分社區(qū)座談調查,參保

17、居民和經(jīng)辦人員普遍對居保制度比較滿意?？傮w來看,居保制度的政策效應是比較明顯的。
　　6、仍然存在一些問題,需要進一步改革完善。主要包括:醫(yī)保覆蓋面仍存在欠缺,醫(yī)療服務利用增長過快,籌資來源固化,補償制度的設計不完善等。
　　(二)居保制度的覆蓋面情況
　　1、覆蓋人群的結構特征比較明顯。2009年居保人群平均年齡為18.36歲,呈高度右偏及高度尖峰的分布。參保人群男女性別比為1:1.08。參保人口金字塔結構呈“倒榔頭

18、型”,大部分人的年齡集中在0～20歲。參保人群男性的平均年齡為16歲,而女性則為21歲。在不同年齡段男女構成也有差異,尤其在60歲及以上年齡組中,女性人數(shù)均顯著多于男性。
　　2、居保人群參保存在逆向選擇。由于自愿參保,從信息不對稱理論、經(jīng)濟人博弈理論、經(jīng)濟學“劣幣驅逐良幣”等分析,居保人員逆向選擇難以避免。實踐上看,19～59歲人員住院率20.66％,年人均住院費用1561.60元,均超過了60～69歲年齡組。年住院率遠高于城鎮(zhèn)

19、在職人員5.99％的水平;年人均住院費用遠高于職工醫(yī)保在職人員420元的水平,達到了3.79倍。表明健康狀況較差的人選擇參保,參保存在逆向選擇。
　　3、農民工上學子女參保具有必要性和可行性。從居保參保人員戶籍情況來看,上海戶籍參保人員占97％以上。大量的外省市戶籍、在上海各類學校中就讀的學生均沒有納入?yún)⒈７秶?學生家長反響比較強烈。從公共服務均等化理論分析,同一城市的各類人群公共服務應當逐步均等化;從我國各地的實踐經(jīng)驗來看,將在

20、上海就業(yè)的農民工中小學子女納入上海居保制度是可行的。
　　(三)居保人員的醫(yī)療服務利用和影響因素情況
　　1、居保人員的門診服務利用過高,門診就醫(yī)有向社區(qū)醫(yī)院下沉的趨勢。2009年居保人員年人均門診次數(shù)達到7.24次,上升了31.04％。0-6歲兒童的門診就診比達到了93.58％。從門診就診的分布來看,一級醫(yī)院的門診就診構成比上升將近5個百分點。在年人均門診費用增長的影響因素中,一級醫(yī)院中門診人次構成比變化的貢獻率達到30.

21、49％。說明居保人員的門診就診有向社區(qū)一級醫(yī)院下沉的趨勢,而且由于就診下沉,對一級醫(yī)院的門診費用增長起到了重要作用。
　　2、居保人員門診各項指標均有大幅增長,其中年人均門診次數(shù)貢獻率最大。居保人員的年人均門診費用絕對值低于城鎮(zhèn)職工,但無論是年人均門診次數(shù)還是門診次均費用,增長速度均遠高于城鎮(zhèn)職工的增長速度。各種因素共同推動,造成門診總費用過快增長,其中年人均門診次數(shù)增長貢獻率達到55.34％。
　　3、居保人員的住院服務利

22、用相對穩(wěn)定,住院費用增長的主要影響因素是住院次均費用的增長。2009年居保人員的住院率為8.89％,比2008年增長9.35％,明顯低于年人均門診次數(shù)的增速。根據(jù)連鎖替代法歸因分析,影響住院費用增長的主要因素是住院次均費用的增長,貢獻率達到64.08％。
　　4、居保人員總醫(yī)療費用增速較快,其中門診醫(yī)療費增長過快是主要影響因素。2009年居保人員總醫(yī)療費用增長48.6％,其中門診醫(yī)療費增長的貢獻率達到71.92％。通過診斷樹進行歸

23、因分析,影響總醫(yī)療費增長和年人均醫(yī)療費用增長的前三位影響因素分別為年人均門診人次、門診次均費用和住院次均費用。從不同人群來看,學生兒童的醫(yī)療費增長率明顯高于其他居保人群。
　　(四)居保的籌資標準與籌資方案
　　1、根據(jù)不同的參數(shù)設置情況,得到不同條件下的籌資標準。利用政府決策部門比較容易接受的粗估測算法,對居保2011的籌資標準進行了測算和預測。通過測算,得出居保制度在2010年保險因子為0、5％、10％、15％情況下,2

24、011年的籌資標準依次為943元、990元、1038元、1085元。
　　2、提出和論證了四種不同的籌資方案。分別為:職工醫(yī)保和居保制度歸并、家屬隨同參保方案;職工醫(yī)保在職職工個人帳戶代為支付家屬個人繳費方案;根據(jù)年人均可支配收入籌資方案、財政與職工醫(yī)?；鹜械追桨?。通過可行性分析比較,建議方案1為推薦的居?；I資改革方案。即:將居保并入職工醫(yī)保,但僅改變籌資方式,保持醫(yī)保待遇水平不變。職工家屬不再繳費而自動享受待遇,就業(yè)年齡段的無

25、業(yè)人員繼續(xù)個人繳費。財政繼續(xù)補助。
　　(五)居保補償方案的優(yōu)化設計
　　1、根據(jù)測算原則提出了不同的補償方案。對補償方案設計的參數(shù),包括醫(yī)保起付線、個人醫(yī)療帳戶、比例共付、醫(yī)保支付封頂線、個人自負封頂線等進行了討論。然后圍繞居保制度的設計目標,保持在總體人群同等的補償水平下,通過對補償參數(shù)的的合理設置和調整,引起對門診和住院不同費用段支出人群實際補償水平的變化,從而形成6種補償方案。
　　2、對不同補償方案進行比較和

26、優(yōu)化選擇。計算不同方案的受益率、益損比值、就醫(yī)經(jīng)濟風險相對危險度、因病致貧率、因病致貧嚴重程度、因病致貧緩解程度和解決程度等指標,并進行綜合比較。通過對醫(yī)保決策者咨詢,大多數(shù)決策者傾向于選擇方案3,即門診和住院分別設置起付線300元,同時將起付線以上門診補償比提高5％,住院補償比提高20％。認為該方案可作為改革優(yōu)化方案。
　　五、完善上海居保制度的政策建議
　　1、加強激勵和約束,擴大居保覆蓋面。建立參保年限與醫(yī)保待遇掛鉤機

27、制,參保每滿1年,住院報銷比例提高1個百分點,最高不超過5個百分點。建立居保與職工醫(yī)保繳費年限折算機制。對19-59歲參保人員,以年職工平均工資60％為基數(shù)折算為3:1,即居保3年繳費等同職工醫(yī)保1年繳費。設立適當?shù)臄啾Ｔ賲⒈５却凇χ型緮啾Ｈ藛T等,在再參保時有三個月等待期。
　　2、逐步擴大覆蓋范圍,讓農民工子女也能參保。采取三步走的辦法將農民工子女納入居保:一是要求農民工參加職工醫(yī)保或綜合保險。農民工通過辦理居住證、參加社會

28、保險。二是對于已經(jīng)穩(wěn)定就業(yè)、參加社會保險一年以上的農民工,其在中小學校就讀的農民工子女,可通過學校登記和代收費,先納入居保。三是逐步放開學齡前子女參加居保問題。如果農民工連續(xù)就業(yè)、參保五年以上,可將其學齡前子女逐步納入居保,市財政給予同等補助。
　　3、完善居保支付方式,合理控制醫(yī)療費用增速。將居保人員納入總額預付政策范圍,一是根據(jù)上年醫(yī)保支出,核定各醫(yī)院居保支付費用基礎總額,然后與職工醫(yī)?？傤~進行加總;對兒科醫(yī)院等單獨核定醫(yī)保費

29、用基礎總額。二是分別核定各級各類醫(yī)院、門診、住院等各項指標增長率;加強對門診就診次數(shù)和住院次均費用等指標的控制。三是綜合考慮上述情況,核定各級各類醫(yī)院2011年醫(yī)保支付費用總額。四是制定對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保支付費用總額情況的考核獎懲辦法。
　　4、根據(jù)居保人群就醫(yī)特點,加強醫(yī)保監(jiān)督管理。針對居保門診醫(yī)療費、門診次數(shù)是費用上升主要影響因素的情況,對醫(yī)院要加強監(jiān)督檢查,加大處罰力度,采取追回違規(guī)所得、罰款、暫停醫(yī)保服務資格等方式,引導醫(yī)務人

30、員形成良好的醫(yī)療習慣。對參保人員,重點加強對門診次數(shù)的管理,通過計算機篩查,對就診次數(shù)過高人員及時停止結算,進行必要審核。
　　5、完善居保籌資方式,保證居?？沙掷m(xù)發(fā)展。按照不同保險因子,測算2011年籌資標準依次為943元、990元、1038元、1085元。為建立可持續(xù)的籌資機制,提出四種方案,推薦方案是將居保并入職工醫(yī)保,職工家屬不用繳費而自動參保。2007年職工醫(yī)?；鸾Y余23.25億元,約占職工當年工資總額1.6％,通過制

31、度歸并、基金融通,共同抵御基金風險,可解決居?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展問題,也有利于逐步向全民醫(yī)保的方向發(fā)展。
　　6、調整居保補償方案設計,提高保障效果和效率。通過對六種方案的比較分析,建議將門診和住院起付線設置在300元,同時適當提高門診共付段的支付比例5％,住院共付段的支付比例20％。調整后,雖然居保受益率由79.83％下降到55.22％,但因病致貧率由8.12％下降為2。28％;因病致貧嚴重程度由5.72％下降為2.09％,對于保障

32、高經(jīng)濟風險人群,進一步減少因病致貧會有較大效果。
　　7、推動制度融合與一體化發(fā)展,向全民醫(yī)保邁進。隨著經(jīng)濟社會發(fā)展,不同制度人群待遇逐步均衡、制度基本趨同是未來的發(fā)展趨勢。上海在形成職工醫(yī)保、居保和新農合三支柱體系后,制度合并融合有兩種路徑:一種是居保和新農合先合并,另一種是職工醫(yī)保和居保先合并。從上?，F(xiàn)實情況出發(fā),考慮職工醫(yī)保和居保由一個部門管理的實際情況,借鑒國際經(jīng)驗,建議采取后一種方式更有利于制度間的相互扶持和可持續(xù)發(fā)展,