醫(yī)藥衛(wèi)生護士職業(yè)暴露與防護

1、護士職業(yè)暴露與防護,,護士處于醫(yī)療第一線,迄今為止世界報告的57例確認的HIV職業(yè)暴露后感染的病例中，護士24例，占第一位。2003年SARS流行期間護士占醫(yī)務(wù)人員感染的一半以上。,護士職業(yè)安全培訓的重要性,新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，因而知識必須不斷更新。HIV感染的蔓延和其他傳染病的存在，在醫(yī)務(wù)領(lǐng)域存在感染傳播的可能性。護士進行傳染病管理時，應最大限度的確保自身及患者的安全。護士職業(yè)安全的保障有賴于對潛在的感染危險性的警覺及必要的保

2、護措施及設(shè)備。貫徹落實《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則（試行）》,職業(yè)暴露的主要危險因素,接觸生物因子。醫(yī)療利器損傷。防護意識淡薄、防護知識欠缺。防護用品不足，防護基本措施不當?；A(chǔ)設(shè)施不符合要求。,傳染源可能是？,病人工作人員探視者潛伏期的帶菌者自身體內(nèi)的菌體非生命的物體，如器械和藥品,傳播途徑,接觸傳播： 直接傳播 間接傳播

3、 飛沫傳播媒介傳播： 食物（沙門菌屬） 血液（乙肝、丙肝和艾滋病毒）空氣傳播：如：結(jié)核蟲媒傳播：如：瘧疾,不同傳播途徑疾病的預防措施,空氣傳播的預防措施預防直徑小于5微米可漂浮在空氣中的病原體而設(shè)計，如結(jié)核、麻疹、水痘。負壓病房（同種病人可同室；限制病人外出，必要時病人佩戴口罩）護士佩戴防護口罩,飛沫傳播的預防措施,預防含有病原體大顆粒（直徑大于5微米

4、）飛沫濺到結(jié)膜或口鼻黏膜所設(shè)計。如：SARS、流感、支原菌體、鏈球菌肺炎、流行性腮腺炎和百日咳。隔離單間病房（同種病人可同室；限制病人外出，必要時病人佩戴口罩）護士近距離（1米之內(nèi)）接觸病人時，必需佩戴外科口罩或質(zhì)量更好的口罩。,接觸傳播的預防措施,實施標準預防措施的同時，還要附加以下程序隔離單間戴手套隔離衣洗手,防護原則,按照導致感染的危險程度采取分級防護，防護措施應當適宜。醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應當采取標準預防。,,所有患者

5、的血液、體液、分泌物、排泄物均被視為具有傳染性。要防止經(jīng)血傳播性疾病，又要防止經(jīng)非血傳播性疾病強調(diào)雙向防護,職業(yè)暴露的現(xiàn)狀,在進行注射、輸液輸血及采血操作中僅有7.7％護士經(jīng)常戴手套,22.1%的護士偶爾戴手套。進行氣管切開/腰穿等操作時沒有配備專用的防護眼鏡。有52.9％的醫(yī)護人員平均每3個月刺傷1次手指。只有約12.5%-24.2%的醫(yī)護人員知道標準預防原則。86.2％的醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后未及時上報(不知報誰,醫(yī)院不

6、重視職業(yè)感染和防護)85%以上的醫(yī)護人員最近1年未參加過AIDS的專門技能培訓。42.35%醫(yī)護人員回答所在醫(yī)院從未組織過職業(yè)防護的培訓。,醫(yī)護人員職業(yè)感染的危險性增加,我國乙肝總感染率高達 60 %左右 ,乙肝表面抗原的攜帶率為9. 75 %(約1 . 3 億) 丙肝感染率約為 3 % 艾滋病病毒感染人數(shù)已超過 100 萬,全球衛(wèi)生保健人員被針刺傷,病種感染可能性 流行率

7、 (中國)HBV 30% 14%HCV 6% 4.1%HIV 0.3% <0.1%,暴露感染風險,傳播方式 行為模式 感染比例輸血 95％性

8、 男－女 0.2％ 女－男 0.1％ 肛交 0.5％－3％妊娠 未經(jīng)治療 25％ AZT治療

9、 8％ 聯(lián)合治療 2％針刺傷 0.3％,,,血液：輸血、靜脈吸毒、針刺傷等性：無防護的性行為（陰道交、肛交、口交）：男－女；男－男；女－女（少）母嬰傳播： 產(chǎn)前：通常發(fā)生在妊娠15～16周后，HIV經(jīng)胎盤合胞體滋養(yǎng)層細胞擴散到胎兒所有含CD4細胞的器

10、官中； 產(chǎn)時：產(chǎn)道分泌物或血液可進入胎兒口腔導致感染，剖腹 產(chǎn)可避免這種粘膜接觸而降低感染率 產(chǎn)后：哺乳,經(jīng)血液傳播疾病傳播途徑,職業(yè)性接觸病人血液(職業(yè)暴露),醫(yī)務(wù)人員在工作中有被經(jīng)血液傳播感染的危險，接觸到病人的血液可通過針刺、銳器割傷或者是病人的血液濺到醫(yī)務(wù)人員的眼睛、口腔或者皮膚。衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露與防護工作指導意見(試行)》中:艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或者

11、艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況。,引起感染的因素,大多數(shù)的接觸是不至于引起感染的 病菌的種類： 什麼樣的接觸： 接觸的血量： 接觸時病人血中的病毒量： 乙肝：表面抗原和核心抗原陽性的病人表示其血液中含乙肝病毒量多，傳染機會大。 艾滋?。篊D4細胞越少，病毒量越大 感染

12、初期、臨終期傳染性強,接觸到血液被感染的危險,,乙肝：沒有經(jīng)過乙肝疫苗注射者，若被含有乙肝病毒的針頭刺傷或銳器割傷一次，根據(jù)其乙肝病人e抗原的情況，其感染率是6－30％。丙肝：基于有限的研究若被含有丙肝病毒的針頭刺傷或銳器割傷的感染率是1.8％，血濺的危險性很小。,接觸到血液被感染的危險,艾滋?。?若被含有HIV病毒的針頭刺傷后，平均感染率為0.3％。 被含有HIV的血濺到眼睛、鼻腔后，平均感染率是0.1％。

13、 含有HIV的血接觸到完整的皮膚上的感染機率估計小于0.1％。 至今還沒有文獻記錄少量的血接觸到完整的皮膚而引起感染的病例。,影響HIV經(jīng)血液傳播效率的因素,接觸血液的量 200μl新鮮血液經(jīng)皮膚針刺傷致感染 注入5ml庫存血可致感染 血液離開體內(nèi)的時間 時間越長，傳染危險性愈低,職業(yè)暴露處理程序,,職業(yè)暴露發(fā)生,局部緊急處理,基線檢測,危險性評估,

14、選不用藥,選擇用藥,其它不良反應檢測,檢測隨訪、心理咨詢,上級,,,,,,,,,,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（１）接觸到病人的血液后立即： 肥皂和清水沖洗被刺傷或被割的傷口。(15分鐘) 用清水沖洗被血濺到的口腔、鼻腔和皮膚。 用清水、生理鹽水或者其它消毒沖洗液沖洗被血濺到的眼睛。 沒有科學證據(jù)顯示使用消毒劑和擠壓排血可以減少被感染的機會。（傷口沖洗后，用75%乙醇或0.5% 碘伏進行消毒，并包扎

15、傷口)。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（2）立即報告有關(guān)部門：（3）危險性評估 由專家對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行平估和確定。,暴露級別,一級暴露二級暴露三級暴露,一級暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間短。,二級暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量

16、大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,三級暴露,暴露源為體液、血液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,暴露源病毒載量水平,輕度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者。重度：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)

17、低者。暴露源不明型：不能確定暴露源為艾滋病病毒陽性者。,發(fā)生職業(yè)暴露后的處理,（４）基線檢查：暴露人員、暴露源（５）預防用藥,步驟1：確定暴露級別,暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械,是,否,不需PEP,血液或含血體液,刺、割傷皮膚,粘膜或可能有損傷的皮膚,完整的皮膚,不需PEP,危險度,低危表皮擦傷、針刺,高危傷口較深、見血液,2級暴露,3級暴露,暴露量,量小暴露時間短,量大暴露時間長,2級暴露,1級暴露,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HIV暴露后的緊急處理,局部緊急處理局部皮膚洗、沖、擠，70％酒精消毒；大量水沖洗眼睛評估 暴露級別確定； 傳染源嚴重程度評估；PEP安全事故報告和隨訪向所在單位領(lǐng)導和專家報告向地區(qū)性HIV安全藥物儲備點報告和確定暴露后藥物預防（PEP）如要服藥則需在24小時內(nèi)完成暴露者血液檢測：0, 6周, 12周, 6月, 12月建立安全

19、事故登記和報告制度,步驟2：確定HIV傳染源頭嚴重程度,傳染源的HIV情況,HIV陰性,HIV陽性,傳染源不明,不需PEP,傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高,傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低,HIV暴露級別1（輕度）,HIV暴露級別2（重度）,HIV暴露級別不明,,,,,,,,,,,,,,暴露級別傳染源級別推薦方案11PEP不一定用，本人決定12使用基本PEP程序治療21使用基本PEP

20、程序治療22使用強化PEP程序治療3 1或2使用強化PEP程序治療原因不明 原因不明使用基本PEP程序治療,步驟3：預防性治療的推薦方案,PEP用藥機理,皮膚被污染的針具刺傷后，病毒通過破損皮膚進入體內(nèi)，2－4小時進入樹突細胞，經(jīng)過3－5天的時間到達淋巴結(jié)，4－11天HIV活躍復制并釋放新的病毒顆粒到血液循環(huán)。CDC指南：盡快開始（2小時） 間隔多長開始無效還不

21、清楚 美國超過36小時仍可以進行 我國以72小時為限,預防用藥,乙肝： 注射乙肝免疫球蛋白;對于既往已有HBV免疫的，其HBS>10mlu/ml時,不需要進一步治療。 乙肝疫苗（如果沒有接種）丙肝： 暫時還沒有任何補救措施艾滋?。?基本用藥程序：2種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑

22、 強化用藥程序： 2種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+蛋白酶抑制劑,用藥原則,基本用藥： 發(fā)生一級暴露且暴露源的病毒載量為重度時，或者發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時。 暴露源的病毒載量水平不明時。強化用藥程序： 發(fā)生二級暴露且暴露源的病毒載量水平為重度時。 發(fā)生三級暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時。,美國的 D. Card 及同事所做的研究表明 ,醫(yī)務(wù)人

23、員暴露于 HIV 后 ,平均 4h 開始進行 齊多夫定(AZT) 治療 ,結(jié)果使 HIV 感染的危險降低了81 % 。(1-2h)及時聯(lián)合使用 2 ～3 種抗 HIV 藥物 , 可以明顯降低職業(yè)暴露后感染艾滋病病毒的危險性。 目前 ,職業(yè)暴露的預防性治療在美國及英聯(lián)邦國家已經(jīng)成為保障職業(yè)安全的一種常規(guī)手段。,2002年--中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心牽頭，在北京、上海成都、廣州、新疆、河南、云南建立了7個艾滋病病毒職業(yè)

24、暴露安全藥品儲備庫。2005年--衛(wèi)生部頒布《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露與防護工作指導意見(試行)》,乙肝：越早越好，最好在24小時內(nèi)，最遲不超過7天。 艾滋?。涸皆缭胶?，最好在4小時內(nèi)，最遲不超過24小時。,采取補救措施的時間,職業(yè)暴露的高危操作,針刺傷： 美國CDC監(jiān)測報道 ：每年至少發(fā)生100萬次意外針刺傷。我國的100多萬護士，每年要進行大約50億次各類注射，哪怕意外的發(fā)生率很低很低，在這樣大的基數(shù)下，發(fā)生職業(yè)暴露

25、的次數(shù)還是很高的，但是據(jù)估計只有大約10%的職業(yè)暴露事件向有關(guān)方面進行了報告護士針刺率高達80.6 %，1年人均刺傷 3.5 次，其中74 .5 %被污染 針頭所刺傷, 操作后整理用物特別是處理使用過的針頭刺傷率達 36. 0 % 。,職業(yè)暴露的預防,增強防范意識: 在我國三所三級綜合性醫(yī)院的一項調(diào)查中顯示 ,有 37.13 %的人對被針刺后感到無所謂，職業(yè)防護意識太模糊，自我防護意識普遍較弱。改變觀念:

26、 奉獻精神、節(jié)約、降低成本。,職業(yè)暴露的預防,培訓2001年上海的一項調(diào)查結(jié)果表明:是否受過培訓與醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露程度有關(guān), 接受過有關(guān)培訓的醫(yī)務(wù)人員其皮膚粘膜接觸病人血液、被醫(yī)療器械損傷次數(shù)均小于未接受過培訓者.美國CD C 已將該工作作為強制執(zhí)行的項目推薦給全美所有醫(yī)院普及性預防措施 假設(shè)任何血液都具有淺在的傳染性,職業(yè)暴露的預防,嚴格遵守操作規(guī)程 安全處置銳利器具 絕對不要將針帽套回用過的針頭，

27、必要時用單手法。不要把用過的器具傳遞給別人。在進行侵襲性操作時，要保證足夠的光線，盡可能減少創(chuàng)口出血。在創(chuàng)口縫合時，特別注意減少意外傷害。手持銳器行動時，要避免將銳器面對他人盡快就近和正確地丟棄所有用過的銳器。操作后及時清理，不要留給他人處理。不要將銳利廢氣物放在兒童可以接觸到的地方。絕不徒手拾破玻璃碎片。,職業(yè)暴露的預防,,改革醫(yī)療用具 ,完善防護設(shè)施 安全型注射器(自動回縮針頭) 世界衛(wèi)生組織主

28、張在2004年全面推行使用自動報廢注射器使用有生物危害標記的銳器收集箱(使針刺傷的發(fā)生率降低 50 % ),職業(yè)暴露的預防,認真洗手 洗手是預防感染傳播最簡單、最有效和最重要的方法 在脫去手套后，即使手套表面沒有破損，也應馬上清洗雙手。 注射乙肝疫苗 使用防護措施，避免直接接觸血液、體液。,職業(yè)暴露的預防,手套： 接觸所有病人的血液和體液、粘膜、破損的皮膚。 （手術(shù)室、產(chǎn)房、透

29、析室、外傷病人、抽血、靜脈注射/拔針）接觸或處理任何被血液或體液污染的物件 由于手套具有彈性 ,當含有血液 的針頭刺破手套時 ，手套會對針表面上的血液有一定的擦拭作用 ，以減少進入體內(nèi)的血量50%,751 人注射、靜脈取血及輸液等操作中不戴手套的原因,不戴手套的原因 人數(shù) 百分比( %) 沒有必要 44 5 . 9 不方便 3

30、91 52 . 1 未提供手套 33 4 . 4 院方未要求 283 37 . 6,職業(yè)暴露的預防,口罩、護目鏡和面罩在進行有可能血濺的操作時（口腔、鼻腔和眼睛），醫(yī)務(wù)人員應該戴口罩、護目鏡或者面罩隔離衣和圍裙預計操作有可能血濺時供應室刷洗器械時,職業(yè)暴露的預防,充足的人員配置，合理安排，減少忙亂 衛(wèi)生部副部長馬曉偉說，現(xiàn)在很多