非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審查申請(qǐng)表_第1頁
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1、非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審查申請(qǐng)表編號(hào)：建設(shè)單位名稱（蓋章）聯(lián)系人建設(shè)項(xiàng)目名稱聯(lián)系方式安全預(yù)評(píng)價(jià)單位資質(zhì)級(jí)別項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位資質(zhì)級(jí)別項(xiàng)目施工單位安全許可證號(hào)驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位資質(zhì)級(jí)別項(xiàng)目總投資安全設(shè)施投資設(shè)計(jì)能力開采礦種開采方式設(shè)計(jì)年限建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施試運(yùn)行狀況（可另附）：驗(yàn)收評(píng)價(jià)意見的落實(shí)情況（可另附）：市安監(jiān)局意見（蓋章）年月日專家組意見（可另附）：省安監(jiān)局審查意見（蓋章）年月日此表一式四份非煤礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審查申請(qǐng)表編

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