防范壓瘡管理制度

1、高州市中醫(yī)院高州市中醫(yī)院防范壓瘡管理制度防范壓瘡管理制度1、評(píng)估對(duì)象評(píng)估對(duì)象對(duì)于皮膚感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、傷口（受壓部位）、大小便失禁，心功能不全、休克、昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良紊亂、高齡（65歲以上），消瘦、水腫等患者，或長(zhǎng)期臥床、生活自理能力底下、自我認(rèn)知障礙的病人；上述患者進(jìn)入手術(shù)室或轉(zhuǎn)科時(shí)需再次評(píng)估。2、評(píng)估方法評(píng)估方法使用《Waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分。3、壓瘡分期及臨床表現(xiàn)壓瘡分期及臨床表現(xiàn)1、懷疑深層組織損傷：、懷疑深層組織損

2、傷：（1）皮下軟組織受壓力及(或)剪切力損傷，局部變成紫色或褐紅色；表皮原整或呈現(xiàn)充血的水皰，該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會(huì)有較暖或較冷的情況出現(xiàn)。（2）進(jìn)一步描述；在深膚色的病人，也許難以發(fā)覺(jué)深層組織的損傷，損傷的演變也許由一個(gè)在暗黑色創(chuàng)傷上的薄水皰開(kāi)始，創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變由薄焦痂覆蓋，即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，傷患處也許會(huì)有急速轉(zhuǎn)變至暴露皮下組織。2、一期壓瘡、一期壓瘡（1）完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的

3、赤紅范圍，通常在骨隆突出，深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。（2）進(jìn)一步描述；該部分組織在之間可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織比較，有較暖或冷的情況，第一階段的損傷在深膚色的病人，也有難以發(fā)覺(jué)。此情況可預(yù)見(jiàn)于高風(fēng)險(xiǎn)的人士。3、二期壓瘡：、二期壓瘡：（1）表皮及部分真皮部分組織缺失；表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)已爆裂的滿含血清的水皰。（2）進(jìn)一步描述，表現(xiàn)為有

4、光澤的或干固淺層潰瘍，無(wú)腐肉或瘀傷。這階段的狀況不應(yīng)該用于描述皮膚撕裂、粘貼膠引致的烙印、會(huì)陰皮炎、滲漬或表皮脫落，瘀傷表明懷疑深層組織的損傷。4、三期壓瘡：、三期壓瘡：（1）全層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度，潛坑和管道赤可存在。（2）進(jìn)一步描述，第三期壓瘡的深度因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵和足踝沒(méi)有皮下組織，潰瘍可以是淺層的。相反，大量脂肪聚積的區(qū)域可能出現(xiàn)極深陷的

5、潰瘍。核科室的評(píng)分，進(jìn)行定性和確認(rèn)簽名，并給予?？浦笇?dǎo)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)士對(duì)院內(nèi)壓瘡進(jìn)行原因分析，制定整改措施并跟進(jìn)落實(shí)。若發(fā)生可以避免的壓瘡，科室應(yīng)再填寫(xiě)醫(yī)療安全護(hù)理不良事件報(bào)告表，一周內(nèi)交壓瘡小組討論，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。（二）院外帶入壓瘡：24小時(shí)內(nèi)要上報(bào)給科主任、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、壓瘡質(zhì)控員及傷口組長(zhǎng)，傷口組長(zhǎng)接到通知后在48小時(shí)內(nèi)到病區(qū)核查，給予專科指導(dǎo)，并進(jìn)行定期跟蹤。如壓瘡嚴(yán)重，治療效果不佳，科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士

6、長(zhǎng)共同討論治療方案，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜趯？漆t(yī)生會(huì)診，協(xié)助處理。（三）壓瘡報(bào)告表存檔：病人出院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士必須把壓瘡報(bào)告表及評(píng)估表填寫(xiě)完整，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)交傷口組長(zhǎng)，傷口組長(zhǎng)于每季度將壓瘡報(bào)告表及相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及匯總后交護(hù)理部存檔。（四）難免性壓瘡申報(bào)條件：患者有骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身等強(qiáng)迫體位者為基本條件，如伴有大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)為難免壓瘡的申報(bào)條件。（五）異常情況的處

7、理辦法：1、入院或轉(zhuǎn)科病人帶入的壓瘡，由于交接班不清楚未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，由接診護(hù)士負(fù)全責(zé)，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理。2、對(duì)于出現(xiàn)院內(nèi)壓瘡而隱瞞不報(bào)者，根據(jù)壓瘡的定性分期，參照護(hù)理不良事件管理規(guī)定進(jìn)行處理，對(duì)當(dāng)事人及科室護(hù)士長(zhǎng)予從重處罰。六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定六、護(hù)理記錄資料管理規(guī)定（一）按醫(yī)院病案室管理規(guī)定病人護(hù)理記錄單病歷由病案室統(tǒng)一管理。（二）無(wú)發(fā)生壓瘡的病人《Waterlow危險(xiǎn)評(píng)估表》。出院后由科室保管；已發(fā)生壓瘡的病人《W