最新病歷評分表_第1頁
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1、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病市第一人民醫(yī)院病歷質(zhì)歷質(zhì)量評分表分表科室:科室:住院號:住院號:主管醫(yī)主管醫(yī)師:科主任:科主任:項目分值缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分扣分標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容缺陷內(nèi)容扣分扣分標(biāo)準(zhǔn)(1)入院)入院診斷、出院斷、出院診斷、出院情況任一斷、出院情況任一項未填未填寫。寫。乙級(9)院內(nèi)感染欄未填。1(2)缺科主任簽名。2(10)手術(shù)操作名稱欄未填寫。1(3)缺主治醫(yī)師簽名。1(11)手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷。0.5(4)缺住院醫(yī)師簽名。1(1

2、2)有病理診斷報告,病理診斷未填寫。1(5)門(急)診診斷填寫有缺陷。0.5處(13)病理診斷填寫有缺陷。0.5(6)入院診斷填寫有缺陷。0.5處(14)藥物過敏欄空白或填寫錯誤。2(7)出院診斷填寫有缺陷。0.5處(15)除以上單列項目外的項目未填寫或有缺陷。0.5項1、病案病案首頁10分(8)出院情況欄填寫有缺陷。0.5處(1)入院)入院24小時未完成入院未完成入院記錄記錄。丙級(10)家族史記錄缺陷。1處(2)住院醫(yī))住院醫(yī)師書師

3、書寫的入院寫的入院記錄記錄缺上缺上級醫(yī)師簽師簽名。名。乙級(11)體格檢查遺漏重要陽性體征。1處(3)一般項目填寫不全。0.5處(12)體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的重要陰性體征。0.5處(4)主訴描述有缺陷。1(13)體格檢查順序顛倒。1(5)現(xiàn)病史描述有缺陷。1處(14)體格檢查記錄有其它缺陷。0.5處(6)主訴與現(xiàn)病史不符。2(15)??魄闆r記錄有缺陷。1處(7)既往史記錄缺陷。1處(16)輔助檢查缺項。1項(8)個人史記錄缺陷。1

4、處(17)輔助檢查記錄有缺陷。0.5處2、入院入院記錄記錄25分(9)婚育史記錄缺陷。1處(18)缺初步)缺初步診斷或主要疾病漏斷或主要疾病漏診。丙級(1)入院)入院8小時未完成首次病程未完成首次病程記錄記錄。丙級(26)會診記錄有缺陷。0.5處(2)首次病程記錄有缺陷。1處(27)缺特殊)缺特殊檢查檢查(治(治療)操作)操作記錄記錄。丙級(3)首次病程)首次病程記錄記錄中缺初步中缺初步診斷及依據(jù)、斷及依據(jù)、鑒別鑒別診斷及依據(jù)、斷及依據(jù)

5、、診療計診療計劃之一者。劃之一者。乙級(28)特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷。1處(4)缺新患者入院前)缺新患者入院前3天連續(xù)連續(xù)病程病程記錄記錄。丙級(29)缺出院前一日或當(dāng)天上級醫(yī)師同意出院記錄。1(5)未執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度并記錄。2處(30)缺死亡缺死亡討論記錄討論記錄。丙級(6)未做到上未做到上級醫(yī)師(副高以上)(副高以上)對病?;颊卟∥;颊卟榉俊?次天;未做到病重患者病程天;未做到病重患者病程記錄記錄≥1次2天;未做到病情天

6、;未做到病情穩(wěn)定患者病程定患者病程記錄記錄≥1次3天。天。丙級(31)死亡討論記錄有缺陷。1處(7)入院入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)以上醫(yī)師查師查房意見,72小時內(nèi)無副主任醫(yī)內(nèi)無副主任醫(yī)師以上醫(yī)以上醫(yī)師查師查房意房意見。乙級(32)發(fā)現(xiàn)非本??魄闆r缺處理并記錄,未請相應(yīng)??漆t(yī)師會診及記錄。2(8)病程記錄中重要的病情變化未記錄。1處(33)上級醫(yī)師查房記錄有缺陷;無上級醫(yī)師簽名。0.5處(9)病程記錄中重要的治療措施未記錄。

7、1處(34)疑)疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人以上人員查房記錄記錄。乙級(10)病程記錄中對病情變化無分析和相應(yīng)處理意見。1處(35)治療出現(xiàn)副作用無相應(yīng)病程記錄。1處(11)病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。1處(36)外科手外科手術(shù)缺術(shù)前小前小結(jié)。丙級3、病程病程記錄記錄42分(12)缺對異常檢查結(jié)果的分析和處理意見。1處(37)三)三級、四、四級、特殊手、特殊手術(shù)缺術(shù)前討論討論。丙級說明、、適用要求:本

8、院對住院病歷進行質(zhì)控與評價時以本評分表為準(zhǔn)。二、適用范圍:住院病歷的終末質(zhì)量評價及環(huán)節(jié)質(zhì)量評價。三、操作辦法:(一)終末質(zhì)量評價:1、住院病歷質(zhì)量按百分制進行評價。2、首先用單項否決法進行篩選:如存在一項判定為“乙級”的單項缺陷,該病歷為乙級病歷,不再進行病歷質(zhì)量評分。存在三項判定為“乙級”的單項缺陷,為丙級病歷。3、對篩選合格住院病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進行質(zhì)量評分。4、對每一書寫項目內(nèi)的單項扣分采取累加積分法。5、總分為100分,病歷等級劃

9、分如下:≥90分為甲級病案;≥75<90為乙級病案;<75分為丙級病案。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量評價:用于住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價時,除去“病案首頁”和“出院記錄”兩項,按評分標(biāo)準(zhǔn)找出存在的缺陷并進行評價。備注:注:一、存在以下缺陷之一的病歷質(zhì)量為乙級病歷:1、入院診斷、出院診斷、出院情況任一項未填寫。2、住院醫(yī)師書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師簽名。3、首次病程記錄中缺初步診斷及依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)、診療計劃之一者。4、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師以上醫(yī)師查

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