參保申請(qǐng)表

1、大興安嶺地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保申請(qǐng)表＿＿＿＿區(qū)＿＿＿＿街道＿＿＿＿社區(qū)基本信息欄姓名性別民族出生日期年月日身份證號(hào)碼貼照片外聯(lián)系電話固定電話:移動(dòng)電話:戶籍地址區(qū)街號(hào)居住地址區(qū)街號(hào)人員類別與特殊對(duì)象(補(bǔ)助類別)項(xiàng)目欄請(qǐng)申人類別口學(xué)生兒童口成人居民特殊對(duì)象口低保對(duì)象口重度殘疾人員口低收入家庭60周歲以上老年人口低保對(duì)象的學(xué)生兒童口重度殘疾的學(xué)生兒童相關(guān)部門核實(shí)蓋章(限困難居民辦理)經(jīng)我部門核實(shí)，＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿確為＿＿＿＿＿＿

2、＿＿＿＿＿。.持此證明.(蓋章)年月日姓名與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)碼代辦人或法定監(jiān)護(hù)人信息聯(lián)系電話申請(qǐng)人簽字填表說明:1、參保居民屬于國(guó)家規(guī)定困難居民的下列人員，需到相關(guān)部門核實(shí)蓋章。(1)低保對(duì)象和低收入家庭60周歲以上老年人需到當(dāng)?shù)孛裾块T進(jìn)行身份認(rèn)定。(2)重度殘疾人需到當(dāng)?shù)貧埪?lián)部門進(jìn)行身份認(rèn)定。2、如申請(qǐng)人為學(xué)齡前兒童，申請(qǐng)人簽字欄由法定監(jiān)護(hù)人代簽。3、本表由申請(qǐng)的參保居民填寫，經(jīng)辦部門留存。大興安嶺地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)續(xù)保申請(qǐng)

3、表＿＿＿＿區(qū)＿＿＿＿街道＿＿＿＿社區(qū)基本信息欄姓名性別民族出生日期年月日身份證號(hào)碼貼照片外聯(lián)系電話固定電話:移動(dòng)電話:戶籍地址區(qū)街號(hào)居住地址區(qū)街號(hào)人員類別與特殊對(duì)象(補(bǔ)助類別)項(xiàng)目欄請(qǐng)申人類別口學(xué)生兒童口成人居民特殊對(duì)象口低保對(duì)象口重度殘疾人員口低收入家庭60周歲以上老年人口低保對(duì)象的學(xué)生兒童口重度殘疾的學(xué)生兒童相關(guān)部門核實(shí)蓋章(限困難居民辦理)經(jīng)我部門核實(shí)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿確為＿＿＿＿＿＿＿＿＿。持此證明.(蓋章)年月日姓名與申請(qǐng)