健 康 保 險(xiǎn) 學(xué)1

1、健康保險(xiǎn)學(xué)———公共衛(wèi)生管理學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)教研室張卓第一章健康保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)學(xué)第一節(jié)健康風(fēng)險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)健康是幸福之本，但在人的一生中，疾病風(fēng)險(xiǎn)卻始終揮之不去，影響人們的正常生活，在人類(lèi)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，尋求生活保障的過(guò)程中，健康保險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，并在人們的生活中扮演著越來(lái)越重要的角色。弗蘭克林健康不僅是對(duì)自己的義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的義務(wù)一、健康風(fēng)險(xiǎn)（一）健康風(fēng)險(xiǎn)的含義1、健康的含義傳統(tǒng)（狹義）：從生物醫(yī)學(xué)的角度定義，認(rèn)為健康就是人的肌體健壯，沒(méi)有疾病

2、，人體的各個(gè)組織器官及其功能處于良好狀態(tài)。在這里，人完全被理解為一種生物人。現(xiàn)代理解：世界衛(wèi)生組織在新時(shí)期對(duì)健康做出新的解釋，健康是指人的生理、心理和社會(huì)的良好狀態(tài)。關(guān)于健康的標(biāo)準(zhǔn)包括十個(gè)方面：①精力充沛，能從容不迫的擔(dān)負(fù)日常生活和繁重工作，而不覺(jué)得過(guò)分緊張與疲勞。②出事樂(lè)觀，態(tài)度積極，樂(lè)于承擔(dān)責(zé)任，工作效率高。③生活有規(guī)律，睡眠良好。④應(yīng)變能力強(qiáng)，能夠適應(yīng)外界環(huán)境的各種變化。⑤自身免疫能力強(qiáng)，抗病能力強(qiáng)。⑥體重適中，身材勻稱。⑦眼睛明

3、亮，反應(yīng)敏捷，眼瞼不易發(fā)炎。⑧牙齒清潔，無(wú)蛀齒，牙齦顏色正常，無(wú)出血現(xiàn)象。⑨頭發(fā)有光澤，無(wú)頭屑。⑩肌肉結(jié)實(shí)，皮膚富有彈性運(yùn)動(dòng)有活力。2、影響健康的因素風(fēng)險(xiǎn)是一種損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、損失性和不確定等三個(gè)基本特性。風(fēng)險(xiǎn)的存在是保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提，即所謂的“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)保險(xiǎn)”。3、健康風(fēng)險(xiǎn)的定義是世間存在的若干風(fēng)險(xiǎn)中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風(fēng)險(xiǎn)。具體講健康風(fēng)險(xiǎn)是指在人的生命過(guò)程中，因自然、社會(huì)和人自身發(fā)展的諸

4、多因素，導(dǎo)致人出現(xiàn)疾病、傷殘以及造成健康損失的可能性。4、影響健康的因素：有多方面：包括直接因素，間接因素(1)自然界方面的因素雷，電，暴雨，洪水，地震，海嘯，疾病，瘟疫等。⑵社會(huì)方面的因素：戰(zhàn)爭(zhēng)，殺擄，饑餓，貧窮，意外事故和傷害。（3）來(lái)自人自身的因素由于人的內(nèi)因而引發(fā)的疾病以及由于人自身生長(zhǎng)規(guī)律而產(chǎn)生的生、老、病、死等現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，影響健康的因素可以概括為四個(gè)方面：一、外在因素，自然環(huán)境（空氣污染，水質(zhì)污染，噪聲），社會(huì)環(huán)

5、境。二、內(nèi)在因素，不良生活習(xí)慣（吸煙，酗酒）健康保險(xiǎn)的含義：我國(guó)《健康保險(xiǎn)辦法》將其定義為：保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)，失能收入損失保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)保障的是被保險(xiǎn)人因疾病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，或因疾病不能正常工作導(dǎo)致收入損失，或因疾病、年老需要護(hù)理的費(fèi)用。給付責(zé)任包括一、因疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用。二因疾病所致收入損失。三、因日常生活能力障礙而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)用。④健康保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別醫(yī)療保險(xiǎn)分為

6、廣義的的醫(yī)療保險(xiǎn)和狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)際上一般將醫(yī)療保險(xiǎn)稱為“HealthInsurance”即“健康保險(xiǎn)”。健康保險(xiǎn)所包含的內(nèi)容要比醫(yī)療保險(xiǎn)廣，包括死亡、人身傷害和疾病，以及對(duì)疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等。狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是對(duì)參保人因病就醫(yī)的醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。從我國(guó)的現(xiàn)狀看，醫(yī)療保險(xiǎn)主要是狹義的概念。健康保險(xiǎn)不僅對(duì)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且對(duì)分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及包括對(duì)疾病的預(yù)防和健康的維護(hù)等。⑤健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任

7、1、保險(xiǎn)的職能一是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：將集中在個(gè)體身上的風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有的成員，這是保險(xiǎn)發(fā)揮作用的前提二是補(bǔ)償損失：將集中起來(lái)的保險(xiǎn)費(fèi)用于補(bǔ)償由風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，這是保險(xiǎn)所要達(dá)到的最終目的。2、健康保險(xiǎn)的承保責(zé)任一方面是承保由于疾?。òㄉ蚍置洌┗蛞馔馐鹿仕鶎?dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用另一面承保由于疾病（分娩）或意外傷害致殘所導(dǎo)致的收入損失。（三）健康保險(xiǎn)的不同定義域美國(guó)：健康保險(xiǎn)包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、意外傷害殘疾保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)等

8、多個(gè)險(xiǎn)種。在這樣的國(guó)家，健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)中的重要險(xiǎn)種，其收入往往占據(jù)人身保險(xiǎn)費(fèi)收入的很大部分甚至一半。發(fā)達(dá)的高福利國(guó)家（德國(guó)）：把健康保險(xiǎn)大都直接納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，由政府部門(mén)或健康合作社會(huì)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，很少由私人經(jīng)營(yíng)，這樣健康保險(xiǎn)就成了社會(huì)保障中的一個(gè)部分。我國(guó)：在我國(guó)以往的保險(xiǎn)實(shí)踐中，健康保險(xiǎn)這個(gè)概念在社會(huì)上基本沒(méi)有使用，人們習(xí)慣上稱為醫(yī)療保險(xiǎn)。只是近些年隨著改革開(kāi)放和保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，隨著人們生活水平的提高和對(duì)身體健康的重視，健康保險(xiǎn)的概

9、念才開(kāi)始盛行。1995年，我國(guó)制定的《保險(xiǎn)法》第九十一條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！?000年，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)的通知》第六條指出：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)”。這實(shí)際上就明確規(guī)定了我國(guó)關(guān)于健康保險(xiǎn)的基本內(nèi)涵。2006年出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》。3.積極的健康保險(xiǎn)在本書(shū)中，我們把一個(gè)新的概念“健康管理”引入健康保險(xiǎn)。所謂健康管理主要是指