兒科病房嬰幼兒疼痛的管理

1、兒科病房嬰幼兒疼痛的管理,普兒科席章艷,什么是疼痛,疼痛是一種不愉快的感覺體驗(yàn)，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷的情緒體驗(yàn)，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。 近年來，隨著人們對疼痛認(rèn)識的加深，世界疼痛大會已將疼痛確認(rèn)為“第五大生命體征”。 疼痛的表現(xiàn)包括語言及非語言。,,疼痛評估的臨床障礙：缺乏疼痛醫(yī)學(xué)培訓(xùn)對疼痛認(rèn)識不足缺乏疼痛評估的技巧對使用疼痛藥物的顧慮,關(guān)于兒童疼痛的事實(shí),嬰兒會感受到疼痛兒童并不比成人更

2、能忍受疼痛兒童能夠告訴你疼痛的部位他們并不總是說出疼痛的真相兒童不會習(xí)慣疼痛疼痛的行為不代表疼痛的強(qiáng)度金規(guī)則：成人覺得疼痛的事情，對孩子來說 也是疼痛的。,兒童疼痛的評估,疼痛的感覺：主觀主訴疼痛的反應(yīng)：1、植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變 化、惡心、嘔吐等。2、心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等。,如何發(fā)現(xiàn)兒童的疼痛,父母的“翻譯”醫(yī)護(hù)的“觀察”特殊的“工具”兒童的“描述”,兒童疼痛的評估,評估兒童疼

3、痛的關(guān)鍵在于選用適合患兒年齡和發(fā)育水平的評估方式，通過結(jié)合患兒的病歷資料，詢問、觀察和測定患兒的各項(xiàng)反應(yīng)進(jìn)行評估。,疼痛評估的時(shí)機(jī),1、在治療開始前評估疼痛的部位原因、性 質(zhì)以及程度。2、在治療開始后定時(shí)進(jìn)行疼痛的評估，以 便于評價(jià)治療效果。3、根據(jù)治療效果，必要時(shí)調(diào)整治療方案。,一、各年齡階段患兒對疼痛的表達(dá)方式和行為反應(yīng),1、新生兒和嬰幼兒：這一階段患兒在疼痛時(shí)可表現(xiàn)出持續(xù)的哭鬧，哭聲可較日常的哭泣尖銳，患兒面部表情

4、痛苦，閉眼，眉毛和前額緊縮，嘴巴張開，肢體活動(dòng)，拒絕他人的安慰；9—12個(gè)月的嬰和則能在感到疼痛時(shí)，用手推開他人，表現(xiàn)出抗拒行為。疼痛還可引起血壓、心率，氧飽和度、皮膚顏色和睡眠的改變。,,2、學(xué)齡前兒童：這一階段的患兒能夠描述疼痛的位置及程度，但不具有測量、判斷和排序的能力，不能對疼痛的感覺量化，患兒很難理解“能想到最厲害的疼痛——往往會選擇疼痛評估量表中的最高分；難以理解疼痛的意義，很難將“打針”這種能帶來身體疼痛的操作和治愈疾病的

5、積極后果聯(lián)系起來，患兒為了避免注射和其他侵入性操作，甚至?xí)裾J(rèn)疾病導(dǎo)致的疼痛；在預(yù)期疼痛和疼痛出現(xiàn)時(shí)，患兒會劇烈反抗，有效擊行。,,3、學(xué)齡兒童：這一階段患兒能描述疼痛位置及程度，逐漸能量化疼痛的程度，患兒會為表現(xiàn)勇敢和能控制自己而忍受疼痛不予表達(dá)，甚至不期望他人發(fā)現(xiàn)他們的疼痛。在疼痛時(shí)患兒會表現(xiàn)得安靜、沉默，護(hù)士應(yīng)注意觀察這些表現(xiàn)。,,4、表少年：因既往經(jīng)驗(yàn)的積累，青少年對疼痛的描述更熟練準(zhǔn)確，能用社會所接受的方式來表現(xiàn)疼痛，但出于自

6、尊和對個(gè)人隱私的保護(hù)，在面對家人和朋友時(shí)，青少年會控制自己的表情和行為，否認(rèn)疼痛的存在，評估時(shí)應(yīng)注意保護(hù)隱私。,疼痛患兒的病史采集,為了全面了解患兒疼痛的情況，在評估疼痛的原因、部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀、影響因素和緩解措施后，還要注意評估患兒疼痛的表達(dá)方式和行為表現(xiàn)，患兒既往疼痛的經(jīng)歷和行為表現(xiàn)，以及患兒父母對疼痛的反應(yīng)。對于年幼的患兒，大部分信息需要父母提供，護(hù)士應(yīng)積極地與患兒父母溝通，并鼓勵(lì)患兒父母的參與。,影響兒童疼痛評估

7、的因素,1、兒童疼痛評估困難。由于兒童年齡小，耐受能力有限，以及對疼痛描述不確切，使他們的疼痛無法度量。2、對兒童疼痛護(hù)理知識不足。,,3、不正確的推測和態(tài)度。有研究表明，影響兒童疼痛評估的因素之一是醫(yī)護(hù)人員不正確的推測和態(tài)度，使得兒童的疼痛無法度量。毫長疑問，護(hù)士不負(fù)責(zé)任的工作，將會影響其對患兒的護(hù)理質(zhì)量。4、臨床上對兒童疼痛工作的重視范圍不如成人。,兒童疼痛評估工具,疼痛評估工具可以對患兒是否存在疼痛、疼痛的程度等進(jìn)行較為準(zhǔn)確的

8、評估，目前有多種兒童疼痛評估工具可供選擇，主要通過自我描述、觀察法和生理學(xué)參數(shù)測定3種方式進(jìn)行疼痛評估。為了對患兒疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，評估工具的選擇應(yīng)綜合考慮患兒的年齡段、疾病的嚴(yán)重性、診療情況等因素，也可以聯(lián)合使用多種評估工具以提高準(zhǔn)確性。年齡較小患兒常用的疼痛評估工具見下表；8歲以上的患兒，可以使用成人的疼痛評估工具如視覺模擬評分法、數(shù)字等級評分法等。,新生兒：早產(chǎn)兒和足月新生兒,評估項(xiàng)目 皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口、嘴垂

9、直伸展、嘴水平伸展、舌呈杯狀、下頜顫動(dòng)、嘴呈‘0’形、伸舌（只用于評估早產(chǎn)兒）,適用范圍 評估急性短期疼痛，如靜脈穿刺,CRIES術(shù)后疼痛評分：32孕周以上的新生兒,評估項(xiàng)目 哭泣，SPO2達(dá)95%以上時(shí)對氧濃度的需求，心率和血壓，表情，入睡情況。,適用范圍 評估術(shù)后疼痛,FLACC量表：2個(gè)月—7歲,評估項(xiàng)目 表情、腿部動(dòng)作，活動(dòng)度、哭鬧、可安慰性,適用范圍 評估術(shù)后疼痛,兒童疼痛觀察評分標(biāo)準(zhǔn)：

10、1—4歲,評估項(xiàng)目 表情、哭泣、呼吸、身體緊張程度、手臂和手指的緊張程度、腿和腳趾的緊張程度、覺醒程度,適用范圍 評估急性和慢性疼痛,面部表情法：4—16歲,評估項(xiàng)目 評估者向患兒描述疼痛程度與圖片中面部表情的關(guān)系，患兒從中選擇能代表自己疼痛程度的臉,適用范圍 評估急性和慢性疼痛，特別適合急性疼痛,疼痛強(qiáng)度評分Wong-Baker臉,對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進(jìn)行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有

11、不同面部表情的圖畫評分法來評估：無痛、有點(diǎn)痛、稍痛、更痛、很痛、最痛。,,無痛、有點(diǎn)痛、稍痛、更痛、很痛、最痛,疼痛的護(hù)理,疼痛的來源：新生兒：主要是各種致痛性操作，如足底采血、動(dòng)靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染，手術(shù)等也可引起疼痛。而對較小的早產(chǎn)兒，如更換尿布、體溫測量等日常操作也是疼痛刺激。 國外有研究表明，新生兒長期暴露于明亮的光照中和聲音水平>45分貝的環(huán)境中，與疼痛密切相關(guān)聯(lián)，也

12、是一種不良刺激。,疼痛對新生兒的影響,1、近期不良影響：（1）明顯的生理反應(yīng)表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，心率變異減少，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降等。（2）腦血流的明顯變化，引起周期性低氧血癥和血壓波動(dòng)，可造成再灌注損傷和靜脈瘀血，對于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化，可加重其病情，侵入性操作可使顱內(nèi)壓顯著波動(dòng)，而誘發(fā)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化。（3）激素和代謝水平變化，4）影響睡眠覺醒狀態(tài)、食

13、欲、母嬰交流等。（5）疼痛可引起煩躁不安，反應(yīng)性低下等精神性格的改變。,,2遠(yuǎn)期不良影響　?。?）痛覺改變，慢性疼痛綜合征和軀體不適，并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，認(rèn)識行為障礙和適應(yīng)能力差等問題。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能因生后疼痛刺激而發(fā)生異常變化，新生兒受到強(qiáng)烈疼痛刺激可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生神經(jīng)癥狀或心理障礙疾病有直接關(guān)系。（3）反復(fù)的疼痛刺激會改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低疼痛閾值，并影響

14、將來對疼痛的行為反應(yīng)。,疼痛的護(hù)理干預(yù),環(huán)境和行為干預(yù)是最常采用的方法，單獨(dú)或聯(lián)合藥物應(yīng)用是具有低風(fēng)險(xiǎn)、簡單易行的疼痛治療的基本措施。,1、新生兒疼痛的管理,首先制訂新生兒疼痛護(hù)理常規(guī)，建立健全的新生兒疼痛評分制度；同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員對疼痛知識的培訓(xùn)，使護(hù)理人員改變傳統(tǒng)的漠視新生兒疼痛的觀念；將疼痛作為除體溫、脈搏、呼吸及血壓之外的第5項(xiàng)生命體征；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作性刺激；在進(jìn)行致痛性操作時(shí)給予預(yù)防或緩解疼痛的干預(yù)

15、措施，以減少疼痛刺激。,2、環(huán)境的干預(yù),1、噪音的控制，>60分貝的噪音可干擾新生兒睡眠，增加心跳，導(dǎo)致周圍血管收縮，突發(fā)的噪音可導(dǎo)致血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內(nèi)壓升高；因而護(hù)理人員及時(shí)處理監(jiān)護(hù)儀報(bào)警器，靠近新生兒降低音量，彼此提醒，做好標(biāo)志，控制噪音，以保證NICU的噪音<60分貝。,,2、降低光源可促進(jìn)睡眠，減少肢體活動(dòng)，促時(shí)喂食，增加體重，并可減少視網(wǎng)膜病變。3、體位治療：保持屈曲體位和襁褓包裹，結(jié)合搖晃或睡水床

16、等，可穩(wěn)定生理和行為狀態(tài)。4、撫觸：通過撫觸使其身心受到撫慰，消除孤獨(dú)、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應(yīng)激行為，從而使疼痛緩解，并促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，增強(qiáng)免疫力。,,5、非營養(yǎng)性吸吮：NNS可以提高血氧飽和度，減輕由操作引起的疼痛，縮短住院時(shí)間，并無任何不良反應(yīng)。6、選擇適宜的時(shí)機(jī)及操作技術(shù)：如避免在新生兒睡眠狀態(tài)下采血和進(jìn)行操作；對于需要頻繁采集血標(biāo)本或靜脈用藥的新生兒可考慮放置PICC以減少反復(fù)的穿刺和針刺疼痛。,,小兒靜脈輸液是臨床

17、上治療疾病和補(bǔ)充體液最常用、最重要的基礎(chǔ)護(hù)理操作，但靜脈穿刺輸液帶來的疼痛常導(dǎo)致患兒不配合治療，極大地影響臨床治療的進(jìn)程。為了減輕患兒靜脈穿刺的疼痛，促使患兒積極配合治療，提高一次性穿刺成功率，確保臨床治療的順利進(jìn)行，,,（1）轉(zhuǎn)移注意力法：護(hù)理人員可以通過有趣的故事、玩具、糖果、微笑等方法轉(zhuǎn)移患兒的注意力，或可以通過擁抱、安撫等撫慰患兒；（2）松弛訓(xùn)練法：針對學(xué)齡患兒可以進(jìn)行松弛訓(xùn)練，如深呼吸、聽音樂、自我鼓勵(lì)等，確保患兒精神放松，

18、以一個(gè)良好的心態(tài)接受輸液；（3）贊美夸獎(jiǎng)法：穿刺輸液帶來的疼痛會給患兒造成心理恐懼和慌張感，對此護(hù)理人員或家屬應(yīng)當(dāng)對患兒進(jìn)行贊美和鼓勵(lì)，利用患兒的偶像為榜樣，鼓勵(lì)患兒勇敢地進(jìn)行各種挑戰(zhàn)，或者用糖果玩具進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，提高患兒的心理滿足感；（,,（4）改善兒科環(huán)境：在輸液室的墻上、門窗上粘貼或懸掛各種有趣的卡通畫、童謠、漫畫，營造一個(gè)適宜兒童心理特征的環(huán)境，可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，提高輸液效率，同時(shí)窗簾色調(diào)也選擇柔和、卡通型等；（5）提高護(hù)理