頭痛

1、頭 痛headache,,,第七章 頭 痛,概述,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,,,,,,一種臨床常見的癥狀，由于顱內、外痛敏結構內的痛覺感受器受到刺激，經痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛,各種顱內病變引起的頭痛，如腦

2、血管疾病、顱內感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物,第七章 頭 痛,頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、頭痛的部位、性質、疼痛程度及伴隨癥狀頭痛誘發(fā)因素、前驅癥狀、頭痛加重和減輕的因素患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史頭痛的診斷過程中，應區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性,詳細的病史采集,第七章 頭 痛,神經系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查

3、，有助于發(fā)現頭痛的病變所在神經影像學檢查腰穿腦脊液檢查,體格檢查,實驗室檢查,第七章 頭 痛,主訴頭痛者中大部分是偏頭痛患者,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)4～72小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾患，患病率為5％

4、～10％,第一節(jié) 偏頭痛,遺傳易感性,內分泌和代謝因素,食物與藥物,,其他,強光、過勞、應激以及應激后的放松、睡眠過度或過少、禁食、緊張、情緒不穩(wěn)、社會經濟條件,血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可緩解頭痛 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張，目前認為，血管擴張只是偏

5、頭痛發(fā)生的伴隨現象，而非必要條件。,神經學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性神經功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起5-羥色胺（5-HT）能神經元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,,三叉神經血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經節(jié)損害可能是偏頭痛產生的神經基礎 三叉神經節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質、降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經肽釋放增加

6、作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現搏動性頭痛可使血管通透性增加，血漿蛋白滲出，產生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),,視網膜-丘腦-皮層機制,第一節(jié) 偏頭痛,視網膜神經節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調節(jié)偏頭痛的機制之一,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高峰女性多見，男女患者比例約為1：2～3常有遺傳背景,2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2,第七章 頭痛

7、,先兆,第一節(jié) 偏頭痛,在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經系統(tǒng)癥狀為先兆，表現為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激癥狀先兆癥狀，一般在5～20分鐘內逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘。最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見,第七章 頭痛,無先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80％臨床表現為反復發(fā)作的一側或雙側額顳

8、部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等與月經有明顯的關系發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應用止痛藥治療易合并出現藥物過量使用性頭痛,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10％發(fā)作前數小時至數日可有倦怠、注意力不集中等前驅癥狀有先兆癥狀，一般在5～20分鐘內逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘。最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形其次為感覺先兆

9、，感覺癥狀多呈面－手區(qū)域分布言語和運動先兆少見,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內發(fā)生，表現為一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，可持續(xù)4～72小時常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等可見頭面部水腫、顳動脈突出等活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，1～2日后?？珊棉D,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超

10、過15天連續(xù)3月或3月以上排除藥物過量引起的頭痛,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間≥72小時疼痛程度較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得短暫的緩解期,,第一節(jié) 偏頭痛,根據偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱內動脈瘤和占位性病變等顱內器質性疾病,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準,無先兆偏頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭

11、痛,（1）符合（2）～（4）特征的至少5次發(fā)作（2）頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)4～72小時（3）至少有下列中的2項頭痛特征：①單側性；②搏動性；③中或重度頭痛；④ 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩又仡^痛，或頭痛時會主動避免此類活動（4）頭痛過程中至少伴有下列1項： ① 惡心和（或）嘔吐；② 畏光和畏聲（5）不能歸因于其他疾病,（1）符合（2）～（4）特征的至少2次發(fā)作（2）先兆至少有下列中的1種表現，但沒

12、有運動無力癥狀： ① 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現（如視 野缺損） ② 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現（如針刺感和 （或）陰性表現（如麻木） ③ 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（3）至少滿足以下2項： ① 同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥

13、狀 ② 至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程≥5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程≥5分鐘 ③ 每個先兆癥狀持續(xù)5～60分鐘（4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內出現頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）～（4）項（5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,1. 叢集性頭痛（cluster headache）2. 緊張型頭痛 3. Tol

14、osa-Hunt綜合征：海綿竇、眶上裂或者眼眶內的肉芽腫病變致眼球后及眶周的疼痛，伴有眼肌麻痹。,第一節(jié) 偏頭痛,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,發(fā)作期的治療,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物,輕-中度頭痛,中-重度頭痛,特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,伴隨癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐：應用止吐劑（胃復安）， 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯

15、丙嗪煩躁： 應用苯二氮卓類藥物，嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,預防性治療,第一節(jié) 偏頭痛,① 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴 重影響日常生活和工作的患者了② 急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進行急性期治療者③ 可能導致永久性神經功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,謝 謝！,Cluster Headache,第二節(jié) 叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛一種原發(fā)性神經血管性頭

16、痛，表現為一側眼眶周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復密集發(fā)作的特點伴有同側眼結膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經癥狀；常在一天內固定時間發(fā)作，可持續(xù)數周至數月,第二節(jié) 叢集性頭痛,平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的3～4倍 頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒頭痛位于一側眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛

17、，十分煩躁、痛苦不安,第二節(jié) 叢集性頭痛,頭痛持續(xù)15分鐘至3小時不等 發(fā)作頻度不一，從一日8次至隔日1次 疼痛時常伴有同側顏面部自主神經功能癥狀，表現為結膜充血、流淚、流涕等副交感亢進癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數周至數月（常為2周～3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期

18、后可有數月或數年的間歇期 在叢集期，飲酒或血管擴張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會引起頭痛發(fā)作,中青年男性出現發(fā)作性單側眶周、眶上和/或顳部嚴重或極度嚴重的疼痛伴有自主神經癥狀（同側結膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂）,第二節(jié) 叢集性頭痛,,發(fā)作時坐立不安、易激惹具有反復密集發(fā)作的特點神經影像學排除引起頭痛的顱內器質性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷,第二節(jié) 叢集性頭痛,5-HT1B