靜脈穿刺的基礎與臨床

1、深靜脈置管術,,● 概述,概念 經體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。,歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報告SCV 1962年W

2、ilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報告IJV,適應證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術,監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c 心導管檢查明確診斷,,急救

3、 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥,● 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人,,* 頸內靜脈穿刺置管術* 鎖骨下靜脈穿刺置管術* 股靜脈穿刺置管術,,頸內靜脈穿刺置管術,● 解剖特征,頸內靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內側，頸內動脈后方 中段位于SCM前

4、緣下面，頸總動脈后外側 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內，頸總動脈前外方 在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側胸膜頂低于左側 c. 右側無胸導管,,穿

5、 刺 法,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）,

6、前路法定位： a.SCM前緣向內推開頸總動脈，SCM中點（即 喉結/甲狀軟骨上緣水平） b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開 0.5~1.0cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°~45°，針尖指向同側乳頭,SCM中段后面進入IJV,中路法：定位： a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上 緣2~3橫指 b.頸總動脈前外側進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內側緣

7、進針，直指同側乳頭。,鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志，IJV正好經此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進針。針干與中線平行，與皮膚呈30°-45°，朝尾端前進2-3cm即可成功；若不成，針尖略偏外。,后路法：定位：SCM外側緣中、下1／3交點作為進 針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩。,● 操

8、作方法,物品準備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈套管,體位 a.去枕平臥，頭轉向對側 b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°~15° C.穿刺側大腿外展、外旋30~45° 消毒、鋪巾 局麻定位 a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.試穿，探明位置、方位和深度,

9、穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負壓 b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉前進，擴管有度 e.置導管,固定 a.粘貼，縫線 b.皮下潛行,● 注意事項,進針深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 c.有回血，外套管推進有困難，頂于對側壁,掌

10、握多種進路 a.避免一種進路反復多次穿刺 b.注意病人體位和局部解剖標志 置管長度 a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果 c.回血不暢,避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,● 并發(fā)癥,1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈， 4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結

11、 構，吡鄰關系不清,處理： a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應 特別謹慎,2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經鎖骨下 或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5~5%,原因： a.操作技術不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連,表現(xiàn)： a.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行

12、 閉合 b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。 處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,3．氣栓：少見，但可致命,原因：a.穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命；5cmH2O 14G/1.83mm,1sec）,表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心

13、梗， 心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷,處理： a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率 為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％,原因： a.置管過深 b.導管質地較硬，不光滑，鈍園 c.心臟原有病理性改變,表現(xiàn)： a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛， 呼吸困難 b.低血壓、脈壓

14、變窄、奇脈、心音低遠 急救： a.立即中止經深靜脈導管注輸 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經導管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓,預防： a.選用質軟，硬度適當的導管 b.置管不宜過深(12~14cm)，管端位于上腔靜 脈或右房入口處為宜 c.防止導管移動，固定確切 d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨 呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等

15、 心律失常時，應警惕導管移位。,5．感染：由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率2％~10%。,原因： a.無菌操作技術 b.病人全身狀況，機體抵抗力 c.導管留置時間及無菌護理 d.局部組織損傷、血腫、感染灶 e.輸液種類：高營養(yǎng)液,表現(xiàn)： a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 b.局部壓痛和炎癥

16、反應 c.白細胞數增高，血培養(yǎng)確診 處理： 確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療,6．神經和淋巴管損傷,原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側, 損傷臂 叢神經表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入， 損傷致乳糜胸,● 概述,概念 經體表穿刺至相應的靜

17、脈，插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數，同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。,歷史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測CVP 1966年 Hermos

18、ura Colleagues首先報告IJV,適應證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術,監(jiān)測 a. 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c 心導管檢查明確診斷,,急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥,● 禁忌證

19、,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安病人,,* 頸內靜脈穿刺置管術* 鎖骨下靜脈穿刺置管術* 股靜脈穿刺置管術,預防： a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝 置，放置細菌過濾器，濾孔0.45um b.導管留置時間不宜過長，2~4W 154day c.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換 敷料 d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 e.增強全身機體抵

20、抗力,鎖骨下靜脈穿刺置管術,1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,,鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側緣，成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內側緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內下跨越前斜角肌 頸內靜脈△鎖骨

21、下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內，側位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5~1.0cm。,,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低足高15° 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm△皮膚消毒：按胸部手術要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可

22、,△穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結注射器之穿刺針，保持針尖向內偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30°，進針3~5cm。要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣 原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm,二、鎖骨上徑路△體位：肩部墊小枕、頭轉向對側、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位 胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側緣，鎖骨上約1.0cm△消

23、毒鋪巾,△穿刺： 針干與鎖骨或矢狀切面呈45°角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15° 朝向胸鎖關節(jié) 進針1.5~2.0cm,,股靜脈穿刺置管術,解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直

24、徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,表6 PAWP與LVEDP差異的各種情況 PAWP＞LVEDP PAWP＜LVEDP 1.正壓通氣 1.主動脈瓣返流 2.PEEP 2.左心室順

25、應性降低 3.胸內壓↑ 3.肺動脈分支減少 4.PAC不在肺III區(qū) （全肺切除術、肺栓塞 ） 5.慢性阻塞性肺疾患 6.心動過速 7.肺血管阻力↑ 8.二尖瓣阻塞（狹窄） 9.肺靜脈受壓（腫瘤）

26、 10.二尖瓣返流 11.心內左向右分流,,,,PCWP>LVEDP Positive-pressure ventilation PEEP Increased intrathoracic pressure Non-West Lung Zone III PAC placement Chronic obstructive pulmonary disease Increased pulm

27、onary vascular resistance Left atrial myxoma Mitral valve disease(stenosis,regurgitation),,PCWP25mmHg,并發(fā)癥（1）,中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥 誤入動脈 血腫 神經損害 氣胸 氣栓,并發(fā)癥（2）,插管過程中引起的并發(fā)癥 一般心律失常 嚴重心律失常（室速、室顫） 右束支傳導阻滯 完全性傳導阻滯（主

28、要指原有RBBB）,并發(fā)癥（3）,導管留置過程中 肺動脈破裂、肺出血 氣囊破裂 感染 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈 栓塞，心內膜血栓形成，瓣膜贅生物等 肺梗死,并發(fā)癥（4）,導管扭曲、打結、折斷 心臟機械性損傷,Table 7 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE ( ASA TAS

29、K FORCE ON PULMONARY ARTERY CATHETERIZATION )OpinionsPA catheter monitoring can reduce the incidence of perioperative complications,primarily by providing immediate access to critical hemodynamic

30、 dataHaving immediate access to PA catheter data allows important preemptive measures for that subset of patients who encounter hemodynamic disturbances that require immediate and precise decisions about fluid managemen

31、t and drug treatment.Experience and understanding are the major determinants of PA catheter effectivenessPA catheterization is inappropriate as a routine practice in surgical patients and should be limited to cases in

32、 which the anticipated benefits of catheterization outweight the potential risks.,Table 8 PRACTICE GUIDELINES FOR PULMONARY CATHETER USE ( ASA TASK FORCE ON PULMONARY ARTERY CA

33、THETERIZATION ),Recommendationsperioperative PA catheterization should be considered in surgical settings associated with an increassed risk because of complications from hemodynamic changes.PA catheterization is not r

34、ecommended when the patient,procedure,and practice setting each pose a low risk for hemodynamic changes.Due to the risk of complication from PA catheterization,the procedure should not be performed by clinicians who lac