運動再學(xué)習(xí)技術(shù)

1、運動再學(xué)習(xí)技術(shù),主講：馬金,運動再學(xué)習(xí)技術(shù),（一）概念（二）治療原則（三）治療方法,（一）概念,運動再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP） ：是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運動療法，近年來開始受到我國康復(fù)醫(yī)療人員的重視。MRP的基本觀點：腦卒中后患者喪失了在發(fā)病前已掌握并能熟練運用的日常生活活動的能力，此方法重點強調(diào)要對患者進行早期康復(fù)，并鼓勵患者主動參與反復(fù)訓(xùn)練，尤其是在早期盡可能開始訓(xùn)練患者重新學(xué)習(xí)喪失了的運動功能

2、，并掌握這些運動的技巧。,（一）概念,Carr等把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能的恢復(fù)訓(xùn)練看作是一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程。這個理論是根據(jù)運動科學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、認識心理學(xué)等為基礎(chǔ)，并把作業(yè)和功能動作看成是它的向?qū)?，按照科學(xué)的運動學(xué)習(xí)方法對患者進行再教育、再訓(xùn)練，讓患者盡早恢復(fù)運動功能。此法主要用于腦卒中患者，也可用于其它運動障礙的患者。,（二）治療原則,1、強調(diào)患者的主動參與及反復(fù)訓(xùn)練：治療師作為指導(dǎo)者，可以誘導(dǎo)患者參與分析自己存

3、在的功能障礙、問題的關(guān)鍵以及原因，再通過練習(xí)去解決所存在的問題，并反復(fù)練習(xí)。2、治療時，首先要對患者存在的主要問題點即已經(jīng)喪失的動作進行分析，并找出影響這個動作形成的障礙點，然后指導(dǎo)患者按照正常的運動方式去學(xué)習(xí)，以克服障礙。（要求治療師必須具備生物力學(xué)、神經(jīng)學(xué)、認知及生理等方面的知識）,（二）治療原則,3、制定訓(xùn)練方案時，要與作業(yè)活動、日常生活的功能動作有緊密聯(lián)系。當(dāng)患者的作業(yè)練習(xí)不能完成時，再考慮讓患者練習(xí)運動成分。4、注重環(huán)

4、境的重要性：Carr等認為，要使患者的運動功能障礙得到最大程度的恢復(fù)，就要給他們提供一個適合患者學(xué)習(xí)的環(huán)境，適宜的環(huán)境可以刺激腦功能的適應(yīng)和重組?？梢宰尰颊咴谟?xùn)練室學(xué)習(xí)，也可將患者轉(zhuǎn)移到另外一個環(huán)境，此環(huán)境要模仿真正的生活條件，訓(xùn)練時要有正確的訓(xùn)練順序。,（二）治療原則,5、視覺反饋和語言反饋的重要性：Carr等認為患者可通過視覺、聽覺和手法指導(dǎo)，使患者清楚地了解自己所做的是否正確、所做的用途等，并不斷激發(fā)起患者的學(xué)習(xí)動力，使患者重新學(xué)

5、到有效的運動作業(yè)能力。在學(xué)習(xí)早期，口頭和視覺指令是主要的，而間斷應(yīng)用觸覺指令可以加強視覺指令。,補充：易化模式與運動再學(xué)習(xí)模式的比較,（1）正常運動控制 （2）技巧獲得 （3）運動失控 （4）功能恢復(fù),（1）正常運動控制,易化模式：用感覺指導(dǎo)或改正進行著的運動，它由外部感受器，特別是視覺進行調(diào)整；本體感覺：使我們能依據(jù)肢體肌肉的運動及當(dāng)時所處的位置的信息來更改運動方案。運動再學(xué)習(xí)模式：認為大多數(shù)熟練的運動不是依靠計

6、劃好的神經(jīng)對肌肉輸出的模式，而是靠反復(fù)學(xué)習(xí)而在腦中形成的運動程序。,（2）技巧獲得,易化模式：用引發(fā)正常運動的刺激方式來學(xué)習(xí)運動，盡管刺激有時能引出正確的運動，但當(dāng)除去誘發(fā)和強化的刺激時，患者常又回到異常模式。把患者看作是被動運動模式的接受者。運動再學(xué)習(xí)模式：根據(jù)現(xiàn)代認知心理學(xué)，采取主動學(xué)習(xí)的態(tài)度，反復(fù)改善技術(shù)，不斷解決問題。認為患者是運動問題的主動解決者，治療人員應(yīng)根據(jù)患者的功能情況，通過一系列合適的作業(yè)使患者改善病情。,（3）運

7、動失控,易化模式：用腦的等級結(jié)構(gòu)觀點闡述腦損傷后出現(xiàn)的異常運動模式及痙攣等，只用神經(jīng)生理學(xué)來解釋運動障礙。而近年有人指出，拮抗肌的痙攣不能解釋運動緩慢的原因，肌電圖表明是由于主動肌激活不充分所致。運動再學(xué)習(xí)模式：認為神經(jīng)缺損后的運動障礙是神經(jīng)組織的缺失及代償造成的，故早期干預(yù)以阻止消極的代償方法及指導(dǎo)恢復(fù)過程，使患者達到最大可能的恢復(fù)是很重要的。,（4）功能恢復(fù),易化模式：認為腦損傷后的恢復(fù)遵循類似嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，即近端到遠端

8、的順序。學(xué)習(xí)模式：認為此觀點過于刻板。有研究表明，嬰幼兒發(fā)育的進展，近端和遠端的控制是平行的，而不分前后順序。同時，在考慮運動學(xué)習(xí)時要分析發(fā)生行為的前后關(guān)系和進行運動的環(huán)境特點。,（三）治療方法,1、運動再學(xué)習(xí)的方案 2、訓(xùn)練活動計劃的制訂 3、訓(xùn)練內(nèi)容和方法,1、運動再學(xué)習(xí)的方案,本方案強調(diào)日常生活中運動控制的特殊訓(xùn)練，是使患者再獲得運動作業(yè)能力的關(guān)鍵。方案主要包括以下7個組成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐

9、位平衡；站起與坐下；站立平衡；行走訓(xùn)練。,1、運動再學(xué)習(xí)的方案,本方案所包含的日常運動作業(yè)的再學(xué)習(xí)，內(nèi)容是患者在治療師的幫助下，練習(xí)那些發(fā)病前所熟悉的作業(yè)，在訓(xùn)練中，治療師要介紹患者目前情況，解釋訓(xùn)練動作的作用，反饋信息，并為患者創(chuàng)造運動學(xué)習(xí)的環(huán)境。整個方案的主要目的：使患者有意識地練習(xí)特定的運動作業(yè)活動，提高患者對自己能力方面的認識并促進其肌肉活動和控制能力。,1、運動再學(xué)習(xí)的方案,康復(fù)的環(huán)境也是促進患者學(xué)習(xí)的重要過程。

10、患者在康復(fù)治療室能完成的訓(xùn)練動作，并不能說明此患者已能獨立完成，只有當(dāng)患者在各種情況下和各種變化的條件下均能不假思索的完成，才能說明患者已經(jīng)掌握了此種作業(yè)。為使患者能夠掌握各種作業(yè)的能力，需要練習(xí)大量的作業(yè)。,2、訓(xùn)練活動計劃的制訂,根據(jù)日常生活的基本功能動作進行制訂，概括為4個步驟。 功能動作的分析,,練習(xí)喪失的成分,,練習(xí)功能動作,,將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去,3、訓(xùn)練內(nèi)容和方法,（1）上肢的功能訓(xùn)練

11、（2）口面部功能訓(xùn)練（3） 從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練（4） 坐位平衡訓(xùn)練（5） 站起與坐下訓(xùn)練（6）站立平衡訓(xùn)練（7）行走訓(xùn)練,（1） 上肢的功能訓(xùn)練,1）上肢的基本運動成分 2）正常的上肢功能動作 3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練 ① 分析偏癱患者上肢常見的問題② 上肢功能練習(xí)③ 日常生活活動的練習(xí),1）上肢的基本運動成分,肩：外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：橈側(cè)偏、

12、尺側(cè)偏、屈伸；拇指對掌、對指、指間和掌指關(guān)節(jié)的屈伸等。,2） 正常的上肢功能動作,上肢的功能：從不同方位抓握、釋放、移動物體；手中的物體可在不同方向轉(zhuǎn)動；可同時使用雙手。手的功能：手的抓握、釋放、操作物體。,①分析偏癱患者上肢常見的問題,肩胛帶活動受限：外旋、前伸差；肩胛帶壓低；肩外展和前屈差或不能維持這些動作，患者過度上抬肩帶或用軀干側(cè)屈進行代償活動；肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋；屈肘、前臂旋前旋后障礙；拇指外展和外旋困難；拇對指

13、困難；,①分析偏癱患者上肢常見的問題,伸腕抓握困難：由于屈腕肌活動差，指長屈肌群收縮時，除屈指外也起屈腕作用；手放開物體困難：放開物體時過度伸展拇指及其他手指，通常帶有一些屈腕（不屈腕不能放開物體）；當(dāng)抓住或拾起一個物體時，前臂有過度旋前的傾向；,②上肢功能練習(xí),上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制:肌肉常常容易在特定長度下用離心收縮而不使用向心收縮的方式開始被激活維持肌肉長度，防止肌攣縮：誘發(fā)手功能運動控制訓(xùn)練:,（2）口面

14、部功能訓(xùn)練,1）正常的面部功能動作2）口面部的基本運動成分③ 日常生活活動中的練習(xí)① 分析偏癱口面部常見的問題② 口面部功能練習(xí)3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練,1）正常的面部功能動作,頜、唇閉合；舌后1/3抬高關(guān)閉口腔后部；舌側(cè)緣抬高。,2）正常的面部功能動作,主要包括吞咽、面部表情、通氣和構(gòu)成語言功能等。,①分析偏癱口面部常見的問題,如吞咽困難；面部運動和表情不平衡；呼吸控制差（常表現(xiàn)為深呼吸、屏氣和控制呼氣困

15、難）。,②口面部功能練習(xí),吞咽的訓(xùn)練：包括訓(xùn)練閉頜、閉唇、舌部運動等；訓(xùn)練舌運動：治療師用食指壓舌前1/3并作水平振顫。振顫幅度應(yīng)小，并且治療師的手指在口中不應(yīng)超過5秒，然后治療時幫助患者閉頜。抬高舌后1/3：治療師示指用力下壓舌前1/3以關(guān)閉口腔后部。緊接著閉唇和頜。,②口面部功能練習(xí),面部表情的訓(xùn)練：患者在張口和閉口時，練習(xí)降低健側(cè)面部的過度活動。治療師用手指指出哪部分應(yīng)該放松和哪部分應(yīng)該運動。,②口面部功能練習(xí),呼吸訓(xùn)練：

16、包括深呼吸等訓(xùn)練，患者軀干前傾，上肢放在桌子上練習(xí)深呼吸。要領(lǐng)為：深吸氣，馬上呼出，呼氣時間盡量延長，或呼氣時說“啊”。,③日常生活活動中的練習(xí),進餐時進行吞咽訓(xùn)練；在病房訓(xùn)練時進行面部表情的控制訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。,（3）從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練,1）坐起的基本運動成分2）正常的翻身坐起動作分析3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練① 分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題② 翻身坐起練習(xí)③ 日常生活活動中的練習(xí),1）坐起的基本運

17、動成分,頸部屈曲和側(cè)向旋轉(zhuǎn)；髖膝屈曲；肩關(guān)節(jié)屈曲肩帶前伸完成翻身；軀干側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)；伸展手臂；屈曲雙腿擺到床邊完成坐起動作。,2） 正常的翻身坐起動作分析,翻向左側(cè)時，頭應(yīng)屈曲轉(zhuǎn)向左側(cè)，右臂屈曲，肩帶前伸，右髖和膝屈曲立起，腳放在床上用力蹬床使身體向左側(cè)翻，這時患者頸軀干要側(cè)屈，將身體側(cè)抬，左側(cè)手臂撐床，同時將雙腿屈曲擺到床邊，完成翻身坐起動作。,①分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題,患側(cè)下肢屈髖屈膝困難；肩屈曲肩帶前伸困難

18、；用健側(cè)手將自己拉起進行代償；頸和軀干的側(cè)屈動作常被旋轉(zhuǎn)前屈頸部來代償；用健腿幫助患腿，將雙腿移至床邊。,②翻身坐起練習(xí),旋轉(zhuǎn)、屈曲頭部的訓(xùn)練；肩、前臂屈伸訓(xùn)練；屈髖屈膝訓(xùn)練；頸部側(cè)屈訓(xùn)練等。,③日常生活活動中的練習(xí),患者在病房中做翻身坐起訓(xùn)練；床上搭橋訓(xùn)練等。,（4）坐位平衡訓(xùn)練,1） 坐位平衡的基本運動成分2） 正常的坐位平衡功能動作的分析3） 按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練①分析偏癱患者坐位平衡的常見問題②坐位平

19、衡練習(xí)③日常生活中的練習(xí),1） 坐位平衡的基本運動成分,體重分配均勻；頭中立位；軀干伸展；屈髖屈膝；雙足并攏。,2）正常的坐位平衡功能動作的分析,坐位時，患者身體重心前移、側(cè)移，或進行各種動作時，身體的對線均能保持在身體重心運動范圍內(nèi)，從而完成坐位的平衡。,①分析偏癱患者坐位平衡的常見問題,支持面的擴大，常見為雙腿分開擺放、用手支撐在床上；運動不靈活，身體僵硬、不敢移動、呼吸緊張等；移動健側(cè)下肢代替身體重心的移動等。,

20、②坐位平衡練習(xí),身體重心側(cè)屈、前屈的訓(xùn)練；患側(cè)上肢負重的訓(xùn)練。,③日常生活中的練習(xí),坐在輪椅上或床上進行身體向前、向后的移動訓(xùn)練；兩側(cè)臀部交替抬起、放下訓(xùn)練等。,（5）站起與坐下訓(xùn)練,1）站起坐下的基本運動成分2）正常的站起坐下動作分析3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練① 分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題② 站起坐下練習(xí)③ 日常生活中的練習(xí),1）站起坐下的基本運動成分,雙足的擺放、頸部伸展、軀干前傾、伸展髖膝站起；

21、軀干前傾、屈髖屈膝坐下。,2） 正常的站起坐下動作分析,站起時，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過腳尖，髖膝伸展，身體站起；坐下時，軀干前傾，髖膝屈曲使身體重心后移，坐下。,①分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題,站起時，健肢負重多、重心前移不充分、過早伸髖伸膝等代償動作；坐下時，用軀干和頭的屈曲代替屈髖屈膝。,②站起坐下練習(xí),正確的站起方法；正確的坐下方法；增加訓(xùn)練動作難度的訓(xùn)練，包括從不同高度、不同

22、硬度的床上站起和坐下。,③日常生活中的練習(xí),重心前移扶物站起；輪椅上扶物站起等,（6）站立平衡訓(xùn)練,1）站立平衡的基本運動成分2）正常的站立平衡動作的分析3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練① 分析偏癱患者站立動作的常見問題② 立位平衡練習(xí)③ 日常生活中的練習(xí),1）站立平衡的基本運動成分,雙腿分開站立；髖膝伸展；軀干伸展；頭處于中立位，雙肩水平位等。,2）正常的站立平衡動作的分析,站立平衡主要包括靜態(tài)立位和動態(tài)立

23、位，如：身體前后行走，交叉邁步等。,①分析偏癱患者站立動作的常見問題,支撐面過大；運動不靈活；重心轉(zhuǎn)移不充分；行走時，屈髖代替踝背屈；軀干側(cè)屈代替髖外展；患側(cè)下肢支撐能力低下。,②立位平衡練習(xí),髖關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；身體重心前后移動訓(xùn)練；患側(cè)下肢負重支撐訓(xùn)練；增加動作復(fù)雜性訓(xùn)練等。,③日常生活中的練習(xí),患腿負重訓(xùn)練；坐下與站立相結(jié)合訓(xùn)練。,（7）行走訓(xùn)練,1） 行走的基本運動成分2）正常的行走動作的分

24、析3）按訓(xùn)練方案的程序進行訓(xùn)練①分析偏癱患者行走動作的常見問題②行走練習(xí)③日常生活中的行走練習(xí),1） 行走的基本運動成分,站立相：髖關(guān)節(jié)伸展、軀干和骨盆水平側(cè)移、膝關(guān)節(jié)在足跟著地時輕度屈曲，足趾離地時伸展。擺動相：髖關(guān)節(jié)伸展伴輕度膝關(guān)節(jié)屈曲、骨盆水平位向下側(cè)移、髖關(guān)節(jié)屈曲帶動骨盆旋前、足跟著地時膝關(guān)節(jié)伸展及踝關(guān)節(jié)背屈。,2）正常的行走動作的分析,站立相：足跟著地，腳掌隨即著地，軀干位于支撐腿的正上方，站立中期后，支撐側(cè)足跟離

25、地時足趾仍接觸地面。擺動相：足趾離地大腿邁到身體的正下方，帶動小腿向前邁步，準備進入下一個足跟著地期。,①分析偏癱患者行走動作的常見問題,站立相：伸髖及踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差、骨盆過度水平偏移；擺動相：足趾離地時踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小、軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲動作、重心不敢側(cè)移等。,②行走練習(xí),站立相訓(xùn)練：站立伸髖訓(xùn)練；站立膝關(guān)節(jié)小范圍的屈伸訓(xùn)練；踏步訓(xùn)練，加強骨盆水平前移動作。擺動相訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)的