股骨近端骨折與治療

1、股骨近段骨折分類與治療,大連市骨科醫(yī)院王國華,股骨近段骨折分類,股骨頭骨折股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折,股骨頭骨折,單純股骨頭骨折比較少見，常為髖關(guān)節(jié)損傷的一部分，常合并髖關(guān)節(jié)的脫位甚至髖臼的骨折,股骨頭骨折常用的Pipkin分類(合并后脫位),Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時伴股骨頸骨折Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時伴髖臼骨折,股骨頭骨

2、折分類,股骨頭骨折治療原則,無脫位，骨折無明顯移位或壓縮，臥床休息3周，扶雙拐下地活動，長期臥床可能導致關(guān)節(jié)軟骨缺血性壞死和僵硬。伴有脫位的骨折應立即復位，連續(xù)兩次復位失敗即應考慮手術(shù)，復位成功要復查X線及CT了解骨折位置大小及移位情況。骨折塊明顯塌陷，移位，嵌入關(guān)節(jié)間隙伴脫位而手術(shù)復位失敗或合并神經(jīng)損傷時，需立即手術(shù)治療。,股骨頭骨折手術(shù)治療,骨折片較小，可予切除；骨折部塌陷者，應將其撬起，并以自體松質(zhì)骨襯墊；骨折塌陷范圍超過

3、關(guān)節(jié)負重面一半，粉碎骨折難以施行內(nèi)固定，或合并股骨頸骨折時，應考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。,股骨頭骨折手術(shù)治療,骨折較大，較厚時，松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定（螺釘頭低于軟骨面）；,,股骨頭骨折手術(shù)治療,股骨頸骨折,股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）,股骨頸骨折分類（按骨折部位）,,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,股骨頸骨折分類（Pauwels分類法）,內(nèi)收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels

4、角小于30° Pauwels角：遠端骨折線與髂嵴連線夾角 角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩(wěn)定。,股骨頸骨折分類(Garden分類法),按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,股骨頸骨折非手術(shù)治療,無移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手術(shù)者 穿矯形鞋或皮牽引8－12周，3個月扶杖，6個月行走 利點：愈合較快，損傷小 弊點：臥床并發(fā)癥骨折在早期有錯

5、位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。,股骨頸骨折手術(shù)治療（不切開關(guān)節(jié)囊）,常用的有兩類：多根空心釘、滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)，后者一般還加用一枚另外的防旋轉(zhuǎn)螺釘 單純髖加壓螺釘固定的療效比多根螺釘內(nèi)固定的效果差，但是對于骨質(zhì)疏松或外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的病人，使用側(cè)方鋼板、另加螺釘輔助固定可能有用，但在植入拉力螺釘之前，將輔助螺釘通過股骨頸植入至股骨頭內(nèi)。需要植入輔助螺釘，它能進一步防止股骨頸骨折出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。,內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復位，

6、證實骨折斷端解剖復位后再行內(nèi)固定術(shù),1 屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2 內(nèi)旋、外展患肢3 保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4 骨折復位后，下肢不外旋,股骨頸骨折手術(shù)治療(切開關(guān)節(jié)囊),加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨,股骨頸骨折手術(shù)治療(切開關(guān)節(jié)囊),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應癥：老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，股骨頸病理性骨折 ，伴有股骨頭完全脫位的股骨頸骨折等,對新鮮有移位的股骨頸骨折患者行

7、假體置換術(shù)優(yōu)點,⑴假體置換術(shù)允許術(shù)后即刻負重，使老年病人能重返活動，有利于預防臥床、不活動引起的并發(fā)癥。 ⑵一期行人工假體置換術(shù)消除了股骨頸骨折骨不連、缺血性壞死的并發(fā)癥。 ⑶對于有移位的股骨頸骨折，人工假體置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)相比，前者可減低患者再手術(shù)率。,對新鮮有移位的股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)缺點,⑴當切掉股骨頭頸、代之以金屬假體后，如果出現(xiàn)機械失敗和感染，其挽救手術(shù)將變得比較復雜。 ⑵與不復雜的內(nèi)固定手術(shù)相比，假體植入術(shù)一般手

8、術(shù)更大、暴露更廣、失血更多。,轉(zhuǎn)子間骨折,多見于老年人屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死,轉(zhuǎn)子間骨折常用分類,EvansⅠ型骨折的骨折線由小轉(zhuǎn)子向上外方延伸，Ⅱ型為逆向斜行骨折，主要骨折線由小轉(zhuǎn)子向外下方延伸,,轉(zhuǎn)子骨折常用分類：Boyd將股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折分為四型，涵蓋了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小轉(zhuǎn)子下方5cm的所有骨折,Boyd分類,轉(zhuǎn)子間骨折的非手術(shù)治療基本已放棄使用,內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕。

9、極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)打擊，不能接受這一治療。,轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療,手術(shù)治療的目的是要達到骨折端堅強和穩(wěn)定的固定治療前要通過X片確定轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定、復位能否恢復內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)骨的完整性，這點很重要。小轉(zhuǎn)子有較大的骨折塊移位，說明后內(nèi)側(cè)有明顯的皮質(zhì)骨缺損，此種形狀提示復位后骨折潛在不穩(wěn)定。在極少的情況下，對于一些嚴重的粉碎性骨折，即使切開復位也很難獲得解剖復位。此時，應通過截骨和移位方法，即使不能達到

10、解剖復位，能獲得穩(wěn)定的復位也是明智的。但無論如何，如果既非解剖復位、復位又不穩(wěn)定，這種情況是不能接受的。,手術(shù)內(nèi)固定選擇,股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定器有兩大類：帶側(cè)方鋼板的加壓滑動髖螺釘和髓內(nèi)裝置。 加壓滑動髖螺釘:DHS，Richards釘?shù)人鑳?nèi)裝置：順行髓內(nèi)釘 （Gamma釘，PFN，Recon釘?shù)龋?逆行髓內(nèi)釘 （ Ender和其他學者設計的，是從股骨髁向上經(jīng)髓腔打入股骨頸，由于骨折不愈合和退釘

11、等并發(fā)癥，我們放棄了逆行髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，而使用順行髓?nèi)釘 ）雙軸加壓鋼板固定（Biaxial Compression Plate Fixation），Medoff認識到軸向加壓是獲得穩(wěn)定所必需的，對標準的髖加壓螺釘系統(tǒng)進行了改進 ，建議對不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折用Medoff鋼板固定。 順行髓內(nèi)釘，如Gamma釘、髖髓內(nèi)釘（intramedullary hip screw）、Russell-Taylor重建釘?shù)?，用于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)

12、子間骨折的固定,DHS（BoydⅡ型骨折）,,Recon釘,,Medoff鋼板（不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折）,,Ender釘,Gamma釘對骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下的逆斜行骨折適用，用標準的髖加壓螺釘不易處理。,,Gamma釘治療轉(zhuǎn)子間骨折 3%～6%的病人在釘末端、或于遠端鎖釘處發(fā)生遲發(fā)性股骨骨折。為此，我們喜歡使用尾端達股骨髁上部位的長髓內(nèi)釘,PFN股骨近端髓內(nèi)釘（ Proximal Femoral Nail）,臨床指征股骨轉(zhuǎn)子間骨

13、折股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折,PFN股骨近端髓內(nèi)釘,,,,PFN股骨近端髓內(nèi)釘,股骨轉(zhuǎn)子下骨折,定義為發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至股骨干峽部之間的骨折，約占所有髖部骨折的10～30% 恢復股骨長度、糾正旋轉(zhuǎn)畸形及股骨頭、頸的成角，恢復足夠的外展張力和肌力，對獲得最大程度的行走能力十分重要。,轉(zhuǎn)子下骨折Fielding分型,1型骨折位于小轉(zhuǎn)子水平，2型骨折位于小轉(zhuǎn)子下2.5～5cm范圍內(nèi)，3型骨折位于小轉(zhuǎn)子下5～7.5cm水平。,Ⅰ

14、型：骨折無移位的或移位小于2mmⅡ型：二分骨折 Ⅱa型：橫行骨折Ⅱb型：螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子位于近端骨折塊Ⅱc型：螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子位于遠端骨折塊Ⅲ型：三分骨折Ⅲa型：三分螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子是第三個骨折塊的一部分Ⅲb型：三分螺旋形骨折，第三個骨折塊為蝶形骨折塊Ⅳ型：具有四個或四個以上骨折塊的粉碎性骨折Ⅴ型：轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子,Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量、位置及骨折線的形態(tài)提出了下面的分型系統(tǒng),,轉(zhuǎn)子下骨折的Russ

15、ell-Taylor分型（依據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性、骨折線向后方在大轉(zhuǎn)子上的延伸是否累及梨狀窩 ）,Ⅰ型：骨折未延伸至梨狀窩，ⅠA型：骨折碎塊及骨折線起自小轉(zhuǎn)子下方到股骨峽部，ⅠB型：骨折碎塊和骨折線累及小轉(zhuǎn)子、到股骨峽部。Ⅱ型：骨折線向近端延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，ⅡA型：小轉(zhuǎn)子無明顯的碎塊或骨折，ⅡB型：股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯的碎塊，小轉(zhuǎn)子失去連續(xù)性。,轉(zhuǎn)子下骨折的Russell-Taylor分型,股骨轉(zhuǎn)子下骨折非手術(shù)治療,非手術(shù)治療、如

16、牽引曾用于轉(zhuǎn)子下骨折的治療，但其療效各不相同。 Velasco和Comfort；Waddell均曾使用非手術(shù)方法治療轉(zhuǎn)子下骨折，分別只在50%、36%的患者中取得滿意療效。但DeLee、Clanton及Rockwood報告使用保守方法治療15例不宜手術(shù)或開放性骨折的患者，骨折全部愈合。,股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療,髖加壓螺釘和側(cè)方鋼板內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定的一種常用方法 ，治療Russell-TaylorⅡ型轉(zhuǎn)子下骨折，可獲得滿意固定

17、，常用DCS，DHS， Medoff鋼板（特別是對于骨折線未向下延伸到股骨干的骨折）等內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)無法恢復，應使用髓內(nèi)釘（Gamma釘 ，Russll-Taylor重建髓內(nèi)釘，PFN等）。間接復位、95°髁鋼板固定轉(zhuǎn)子下區(qū)的病理性骨折病人最好使用重建釘，它能保證整個股骨的穩(wěn)定,股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療,基于轉(zhuǎn)子下骨折Russell-Taylor分型的治療選擇ⅠA 梨狀窩和小轉(zhuǎn)子完整，標準的交鎖髓內(nèi)釘ⅠB 梨狀窩完整，小

18、轉(zhuǎn)子骨折，重建髓內(nèi)釘ⅡA 梨狀窩骨折，小轉(zhuǎn)子完整，髖滑動加壓螺釘或重建髓內(nèi)釘ⅡB 梨狀窩和小轉(zhuǎn)子均骨折，髖滑動加壓螺釘并植骨或重建髓內(nèi)釘 在Ⅰ型骨折，閉合植入髓內(nèi)釘有減少對骨折部血管損傷的優(yōu)點，而Ⅱ型骨折，因骨折部延伸至梨狀窩，使閉合穿釘比較困難。A型骨折小轉(zhuǎn)子是完整的，內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的可能性大，可選擇鋼板固定 。,股骨轉(zhuǎn)子下骨折DCS內(nèi)固定術(shù)前,,股骨轉(zhuǎn)子下骨折DCS內(nèi)固定術(shù)后,股骨轉(zhuǎn)子下骨折DHS內(nèi)固定,,A，Russell-

19、TaylorⅠB型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，小轉(zhuǎn)子受累，梨狀窩完整；B，閉合穿釘行骨折內(nèi)固定術(shù)后,A.Russell-TaylorⅡB型股骨轉(zhuǎn)子下骨折，骨折線累及小轉(zhuǎn)子和梨狀窩；B.閉合穿釘骨折內(nèi)固定術(shù)后；C.骨折固定術(shù)后6個月,間接復位、95°髁鋼板固定,,股骨干骨折合并股骨頸骨折治療,重建釘內(nèi)固定,無法修復的股骨近端骨折可行髖關(guān)節(jié)置換,,無法修復的股骨近端骨折可行髖關(guān)節(jié)置換,Thank you very much!,See yo