健康評估-第四章-常見癥狀評估

1、第四章 常見癥狀評估,,第一節(jié) 發(fā)熱,發(fā)熱：機體由于致熱源作用或其他原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙，體溫高出正常范圍。,一、病因,1、感染性發(fā)熱：因各種病原微生物、寄生蟲感染引起。2、非感染性發(fā)熱 包括：①無菌性壞死組織吸收；②抗原-抗體反應；③內分泌與代謝性疾??；④皮膚散熱減少；⑤體溫調節(jié)中樞功能障礙；⑥自主神經(jīng)功能紊亂。,二、發(fā)生機制,在正常情況下，機體的產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。各種原因導致產(chǎn)熱增加或散熱減少，則可出現(xiàn)發(fā)熱。

2、 1、致熱源性發(fā)熱 包括①外源性致熱源：由各種微生物及其產(chǎn)物、無菌性壞死組織、抗原-抗體復合物等不能通過血-腦屏障的大分子物質，通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內源性致熱源而引起發(fā)熱 ；,,②內源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介素、干擾素等，通過血-腦屏障直接作用于 體溫調節(jié)中樞的體溫調定點，使體溫調定點上升，產(chǎn)熱增多；另一方面使交感神經(jīng)興奮，皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少，

3、從而導致產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。,三、臨床表現(xiàn),1、發(fā)熱分度 常以口腔溫度為標準，可分為：低熱：37.3-38 ℃中度發(fā)熱：38.1-39 ℃高熱：39.1-41 ℃超高熱：41 ℃以上,,2、臨床經(jīng)過及特點 發(fā)熱一般可經(jīng)過三個時期：（1）體溫上升期：分為驟升型和緩升型；（2）高熱持續(xù)期（3）體溫下降期：分為驟降型和緩降型。,,3、常見熱型臨床意義（1）稽留熱：體溫持續(xù)在39-40 ℃間，24小時波動范圍不超

4、過1 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周。（2）弛張熱：體溫高達39 ℃以上，體溫最低時仍高于正常，24小時內體溫波動范圍>2 ℃。（3）間歇熱：發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫可上升至39 ℃以上，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，然后下降至正常。,,（4）不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。（5）波狀熱：體溫逐漸升高達39 ℃以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，如此反復多次，體溫呈波狀起伏。（6）回歸熱：體溫急驟上升至39 ℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常，高熱

5、期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性的交換。,四、護理評估要點,1、發(fā)熱出現(xiàn)的具體時間、季節(jié)，起病的緩急，發(fā)熱程度，是否進行過體溫的測量和記錄；呈持續(xù)性還是間歇性；2、是否伴有畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、盜汗；3、是否伴有咳嗽、腹痛、皮疹等多系統(tǒng)癥狀；4、患病以來精神狀態(tài)、食欲、體重、睡眠及大小便等一般情況；,,5、患病后診療經(jīng)過；6、詢問傳染病接觸史等。,五、護理診斷/問題,1、體溫過高 與病原體感染有關；與相關原因所致的體溫 調節(jié)中樞功能障

6、礙有關；2、體液不足 與出汗過多、液體攝入不足有關；3、營養(yǎng)失調 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)攝入不足有關；4、口腔黏膜改變 與發(fā)熱所致口腔干燥有關；5、潛在并發(fā)癥：驚厥；6、潛在并發(fā)癥：意識障礙。,第二節(jié) 疼痛,機體受損傷性刺激所引起的不愉快主觀感覺和情感體驗。按疼痛發(fā)生部位及傳導途徑可分為6種類型：1、皮膚痛；2、內臟痛；3、牽涉痛；4、軀體痛；5、神經(jīng)痛；6、假性痛。,一、病因與發(fā)生機制,1、頭痛的常見

7、病因（1）顱內病變；（2）顱外病變；（3）全身性疾?。唬?）神經(jīng)官能癥。,,2、胸痛的常見病因（1）胸壁、胸廓疾病；（2）呼吸系統(tǒng)疾病；（3）心臟與大血管疾病；（4）縱膈疾?。唬?）其他。,3.腹痛的常見病因,（1）急性腹痛：起病急，病情重，轉變快。 ① 腹腔內臟器官急性炎癥；②急性彌漫性腹膜炎；③腹腔內臟器阻塞或擴張性疾??；④腹腔內臟器扭轉或破裂性疾?。虎莞骨粌妊懿∽?；⑥腹壁病變；⑦腹部牽涉痛；⑧急性腹

8、痛。,,（2）慢性腹痛：起病緩慢，病程長，或為急性起病后腹痛遷延不愈或間歇性發(fā)作。多由于： ①胃、十二指腸潰瘍； ②腹腔內臟器的慢性炎癥； ③慢性胃扭轉、慢性腸扭轉； ④腹內實質性臟器因病變而腫脹，使其包膜張力增加而發(fā)生的疼痛；,4、發(fā)生機制,⑤腹內腫瘤； ⑥中毒與代謝障礙性疾??； ⑦神經(jīng)、精神性疾病。,二、臨床表現(xiàn),不同病因導致的疼痛，其疼痛的部位、程度、性質、持續(xù)時間、伴隨癥狀等各不相同。1、頭痛： ①顱內血管性病變；

9、②顱內占位性病變伴顱內高壓；③血管性頭痛或神經(jīng)官能癥；④全身性或顱內感染性疾??；⑤眼源、鼻源或牙源性頭痛。,,2、胸痛 ①胸壁胸廓疾?。虎谛乇谘装Y； ③心絞痛；④急性心肌梗死；⑤食管疾??；⑥自發(fā)性氣胸、胸膜炎；⑦肺梗死；⑧帶狀皰疹；3、腹痛 ①胃、十二指腸疾?。虎谀懡Y石；③小腸疾??；④闌尾炎；⑤結腸疾?。虎藜毙詮浡愿鼓ぱ?。,三、護理評估要點,1、評估有無疼痛相關病史和誘發(fā)因素；2、疼痛的臨床特點；3、疼痛對病人的影響及伴隨癥

10、狀；4、診療與護理經(jīng)過；,四、護理診斷、問題,1、頭痛 與腦膜炎、腦外傷等引起顱內壓增高有關。2、胸痛 與冠狀動脈狹窄、阻塞導致心肌缺血有感，與胸膜炎癥、胸部損傷等有關。3、腹痛 與胃腸平滑肌痙攣、胃酸刺激潰瘍面、肝臟腫瘤迅速增大使肝包膜被牽拉等有關。4、潛在并發(fā)癥；休克。,第三節(jié) 咳嗽與咳痰,一、病因與發(fā)生機制1、呼吸系統(tǒng)疾病 為引起咳嗽與咳痰最常見的病因。2、胸膜疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾病4、神經(jīng)精神因素5、發(fā)生

11、機制⑴咳嗽；⑵咳痰。,二、臨床表現(xiàn),㈠臨床特點1、咳嗽性質 干咳或刺激性嗆咳；咳嗽多痰；2、咳嗽時間 晨間咳嗽；夜間咳嗽；3、咳嗽音色 短促的輕咳、咳而不爽；伴金屬音；嘶啞性咳嗽；4、咳嗽與體位5、痰液特征,㈡、病人的身心反應,1、身體反應 2、心理反應,㈢伴隨癥狀,1、咳嗽伴高熱；2、咳嗽伴胸痛；3、咳嗽伴大量咯血；4、咳嗽同時咳大量泡沫痰。,三、護理評估要點,1、評估有無咳嗽與咳痰相關病史或誘發(fā)因素；2、

12、咳嗽與咳痰的臨床特點；3、咳嗽與咳痰對病人的影響；4、診療與護理經(jīng)過。,四、護理診斷、問題,1、清理呼吸道無效 與痰液粘稠、無力咳嗽或術后引起的無效咳嗽有關。2、睡眠型態(tài)紊亂 與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關；3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期頻繁咳嗽導致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關。4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸，窒息。,第四節(jié) 呼吸困難,當病人感到空氣不足或呼吸急促，出現(xiàn)呼吸用力、呼吸肌或輔助呼吸肌參與呼吸運動，同時呼吸頻

13、率、節(jié)律與呼吸深度均發(fā)生變化時，稱為呼吸困難。,,一、病因與發(fā)生機制,1、呼吸系統(tǒng)疾病（1）氣道阻塞（2）肺部病變；（3）胸廓及胸膜病變；（4）呼吸肌及神經(jīng)病變。,上呼吸道阻塞,,下呼吸道阻塞,,,,2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?、中毒性疾?。?、血液系統(tǒng)疾??；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；6、發(fā)生機制,發(fā)生機制,（1）呼吸系統(tǒng)疾病：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導致缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病：由于各種

14、心臟疾病引起的心力衰竭所致。左心衰竭：由于肺循環(huán)淤血和肺泡彈性降低；右心衰竭：由于體循環(huán)淤血。,,（3）中毒性疾病：由于毒素或酸性代謝物刺激呼吸中樞所致。（4）血液性疾病：由于紅細胞攜氧減少，血氧含量減少刺激呼吸中樞所致。（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河捎陲B內壓增高，供血減少刺激呼吸中樞所致。,二、臨床表現(xiàn),（一）臨床特點1、肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難：由喉或大氣管狹窄與阻塞所致，特點為吸氣顯著困難，吸氣時間明顯延長，嚴重者出

15、現(xiàn)“三凹癥”。（2）呼氣性呼吸困難：因支氣管、細支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致，特點為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。,臨床特點,（3）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙，特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺，可有病理性呼吸音。,2、心源性呼吸困難,主要由左心衰竭導致肺淤血所致。（1）勞力性呼吸困難；（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難；（3）端坐呼吸；（4）急性肺水腫。,,3、中毒性呼吸困難：尿毒癥

16、、糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)則，為酸中毒大呼吸；急性感染時，呼吸頻率加快。嗎啡、巴比妥類藥物中毒時，呼吸淺表、緩慢。4、血液源性呼吸困難：嚴重貧血、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克，缺血缺氧導致呼吸急促、心率加快。5、神經(jīng)精神性呼吸困難：嚴重顱腦疾病和精神因素引起的呼吸困難。,（二）病人的身心反應,1、身體反應；2、呼吸困難與心理反應的關系。（三）伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛；呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰；咳

17、大量泡沫痰；呼吸困難伴意識障礙或伴嚴重發(fā)紺等。,三、護理評估要點,1、評估有無引起呼吸困難的相關病史或誘發(fā)因素；2、呼吸困難的臨床特點；3、呼吸困難的嚴重程度對日常生活、交流、運動的影響；4、診療與護理經(jīng)過。,四、常見護理診斷/問題,1、氣體交換受損：與肺部廣泛病變導致有效呼吸面積減少等有關。2、低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻、肺泡彈性減退、呼吸肌麻痹等因素有關。3、活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關。,第五節(jié)

18、咯血,指喉及喉以下的呼吸道包括氣管、支氣管或肺組織的出血，血液隨咳嗽由口腔咯出。一、病因與發(fā)生機制1、呼吸系統(tǒng)疾病 2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、外傷,,4、全身性疾?。?）血液?。?）急性感染性疾?。?）其他5、發(fā)生機制：主要由肺部感染等因素造成血管壁通透性增加、血管壁侵蝕而破裂、血管瘤破裂等，以及肺血管內壓力增高、止血與凝血功能障礙和機械性損傷等。,二、臨床表現(xiàn),（一）臨床特點1、咯血量：差異甚大，從痰中帶血、咯血痰到大量咯

19、血不等。24小時內：小量咯血：300ml。,2、與嘔血的鑒別,（二）病人的身心反應,1、身體反應；2、心理反應。（三）伴隨癥狀肺結核：長期低熱、盜汗、消瘦；支氣管擴張：咯血伴慢性咳嗽、大量膿痰；肺膿腫或支氣管擴張合并感染：咯血伴發(fā)熱或大量膿臭痰；肺炎、肺癌：咯血伴胸痛；肺梗死：原有房顫或靜脈炎的病人突然咯血，并伴有胸痛或休克。,（四）并發(fā)癥評估,1、窒息；2、肺不張；3、繼發(fā)感染；4、失血性休克。,三、護理評估要點

20、,1、評估有無咯血相關病史或誘發(fā)因素；2、咯血量、性狀、血色及咯血 持續(xù)時間；3、咯血對病人的影響4、診療與護理經(jīng)過,四、常見護理診斷/問題,1、有窒息的危險：與大量咯血或病人 情緒緊張、屏氣不咳嗽等因素有關。2、恐懼：與大咯血有關。3、潛在并發(fā)癥：窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克。,第六節(jié) 發(fā)紺,指血液還原血紅蛋白增多，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也稱紫紺，常出現(xiàn)在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、耳

21、垂、頰部、指（趾）及甲床等處。,,一、病因及發(fā)生機制,根據(jù)引起發(fā)紺的原因可分為：1、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）,,2、血液中存在異常血紅蛋白衍化物：（1）高鐵血紅蛋白血癥：包括先天性和后天性獲得；（2）硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性。,二、臨床表現(xiàn),三、護理評估要點,1、相關健康史2、發(fā)紺的特點、范圍、嚴重程度及伴隨癥狀。3、發(fā)紺對病人的影響4、診斷、治療和護理經(jīng)過,四、常見護理診斷/問題,1、活動無耐力：與心肺功能

22、不全所致機體缺氧有關。2、氣體交換障礙：與心肺功能不全所致肺淤血有關。3、低效性呼吸型態(tài)：與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關。4、焦慮/恐懼：與缺氧所致呼吸費力有關。,第七節(jié) 心悸,指自覺心臟跳動的不適感或心慌感。一、病因與發(fā)生機制,二 、臨床表現(xiàn),病人自覺心跳或心慌，可有撞擊感、跳動感、撲動感、漏跳及停跳。常伴有頭暈、暈厥或者抽搐、呼吸困難 、胸痛、發(fā)熱、出汗、貧血、恐懼等。 應特別注意出現(xiàn)暈厥、胸痛 新出現(xiàn)的不

23、規(guī)律 性心臟節(jié)律不齊、休息時心率低于45次/分或大于120次/分、有基礎性心臟病、有猝死家族史等，是病情危險的信號。,三、護理評估要點,1、健康史及相關因素；2、心悸的特點；3、心悸對病人的影響；4、診斷、治療與護理經(jīng)過。,四、常見護理診斷/問題,1、活動無耐力：與心悸發(fā)作所致疲乏無力有關。2、睡眠型態(tài)紊亂：與心悸發(fā)作所致的不適有關。,第八節(jié) 惡心與嘔吐,惡心為上腹部不適合緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是通

24、過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內容物經(jīng)食管逆流至口腔排出體外的過程。,一、病因與發(fā)生機制,分為三個階段：惡心、干嘔與嘔吐。中樞性嘔吐：神經(jīng)反射中樞；化學感受器觸發(fā)區(qū)：反射性嘔吐。惡心、嘔吐的常見病因,二、臨床表現(xiàn),1、嘔吐的時間： 晨起嘔吐見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良等；鼻竇炎病人亦可見晨起惡心、干嘔；育齡婦女晨起嘔吐見于妊娠早期。 晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。,,2、嘔吐與進食的關系

25、 進食過程中或餐后即刻嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐見于幽門梗阻；餐后近期嘔吐等。,,3、嘔吐的特點：顱內高壓疾?。痪裥試I吐；前庭功能障礙性嘔吐。4、嘔吐物性質：嘔吐物有發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；有糞臭味提示低位小腸梗阻；上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。,三、護理評估要點,1、相關健康史與誘因；2、嘔吐臨床表現(xiàn)的特點；3、惡心、嘔吐對病人的影響；4、診斷、治療及護理經(jīng)過。,四、常見護理診斷

26、/問題,1、舒適度減弱：惡心/嘔吐：與急性胃炎有關；與幽門梗阻有關。2、體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起液體丟失及攝入量減少有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與長期頻繁嘔吐和食物攝入不足有關。4、有誤吸的危險：與嘔吐物吸入肺內有關。5、潛在并發(fā)癥：窒息。,第九節(jié) 嘔血與黑便,嘔血是上消化道出血的癥狀。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道的出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出稱為嘔血。常伴有黑便。,一、病因與發(fā)生機制,嘔血的原因：消化

27、性潰瘍；食管或胃底靜脈曲張破裂；急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。,二、臨床表現(xiàn),1、嘔血與黑便：出血 量大、在胃內停留時間短、出血位于食管則血色鮮紅或暗紅色，常混有血凝塊；出血量少或在胃內停留時間長，血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣或棕褐色。部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。,,2、周圍循環(huán)障礙 出血量占循環(huán)血容量的：10%以下：一般無臨床表現(xiàn)；10%-20%：頭暈、無力、畏寒，多無血壓、脈搏的變化；

28、20%以上：可有冷汗、四肢厥冷、心悸、脈搏增快；30%以上：神志不清、面色蒼白等 急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,,3、血液學改變：早期無明顯改變，出血3-4小時后，血紅蛋白、血細胞比容可減低。4、其他：大量嘔血可出現(xiàn)氮質血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。,三、護理評估要點,1、是否為嘔血；2、病因及誘因 ； 既往有無相關的疾病史；有無服用糖皮質激素等藥物史；出血前有無酗酒等誘發(fā)因素。,,3、評估出血量： 糞便隱血試驗陽性：5-

29、10ml； 黑便：50-70ml 嘔血：250-300。,,4、出血部位；5、伴隨癥狀：消化性潰瘍；胃癌；肝硬化；肝癌；血小板減少性紫癜、血友病等全身性疾病。6、出血是否停止；7、嘔血對病人的影響。,四、常見護理診斷/問題,1、外周組織灌注不足：與上消化道出血所致的血容量不足有關。2、活動無耐力：與嘔血與黑便所致的貧血有關。3、恐懼：與大量嘔血有關。4、潛在并發(fā)癥：失血性休克。,第十節(jié) 便血,一、病因與發(fā)生機

30、制（一）下消化道疾病1、小腸疾病2、結腸疾病3、直腸肛管疾病4、血管病變,（二）上消化道疾病,因出血量和速度不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。（三）全身性疾病,二、臨床表現(xiàn),（一）鮮血便 多為急性出血，血液流出血管外很短時間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。1、痔瘡2、腸息肉：為無痛性大便出血。3、直腸脫垂4、肛裂,（二）膿血/粘液血便,1、直腸癌2、結腸癌3、潰瘍性結腸炎4、腸道感染性疾病,（三）黑便

31、,又稱為柏油便，大便呈黑色或棕黑色，為上消化道出血最常見的癥狀之一。（四）隱血便 定期進行糞便隱血檢測是結直腸腫瘤篩查的重要途徑。,（五）全身表現(xiàn),短時間大量便血，可有急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。長期慢性便血，可出血乏力、頭暈等貧血癥狀。,（六）伴隨癥狀,1、肛門及肛周病變2、憩室病3、瘤4、炎癥性腸病5、缺血性腸炎6、結腸癌、腸結核、腸套疊及克羅恩病7、肛門、直腸疾病,三、護理評估要點,1、相關健康

32、史2、便血方式：與病變部分、出血速度及出血量等密切相關。3、估計出血量4、便血對病人的影響,四、常見護理診斷/問題,1、活動無耐力：與便血所致的貧血有關。2、有皮膚完整性受損的危險：與便血頻繁有關；與排泄物對肛周皮膚的刺激有關。3、焦慮：與慢性便血病因未明有關。4、恐懼：與大量便血有關。,第十一節(jié) 腹瀉與便秘,一、腹瀉 指排便次數(shù)增多，糞質稀薄、水分增加，或帶有粘液、膿血或未消化的食物，分為急性與慢性兩種。

33、 急性腹瀉病程在2-3周內，病程超過2個月或間歇期在2-4周內的復發(fā)性腹瀉者為慢性腹瀉。,（一）病因與發(fā)生機制,1、病因（1）急性腹瀉：包括腸道疾病、急性中毒、全身性感染等。（2）慢性腹瀉：包括消化系統(tǒng)疾病、全身性疾病、藥物副作用及神經(jīng)功能紊亂。,,2、腹瀉的發(fā)生機制（1）分泌性腹瀉（2）滲透性腹瀉（3）滲出性腹瀉（4）動力性腹瀉（5）吸收不良性腹瀉,（二）臨床 表現(xiàn),1、急性腹瀉2、慢性腹瀉 病

34、因和發(fā)病部位不同，腹瀉的臨床表現(xiàn)特點也有所不同。小腸病變；結腸病變；直腸病變。 因導致腹瀉的病因不同，伴隨癥狀各異，如發(fā)熱、消瘦等。,（三）護理評估要點,1、相關健康史與誘因2、腹瀉特點3、腹瀉對病人的影響4、診斷、治療與護理經(jīng)過,（四）常見護理診斷/問題,1、腹瀉 與腸道感染、炎癥或胃大部切除有關。2、體液不足/有體液不足的危險 與急性腹瀉所致的液體丟失過多有關。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期慢性腹瀉

35、有關。,,4、有皮膚完整性受損的危險 與排便 次數(shù)增多及排泄物對肛周平復的刺激有關。5、焦慮 與慢性腹瀉遷延不愈有關。,二、便秘,指每周排便次數(shù)小于3次，糞便量減少、伴有糞便干結、排便困難。如超過6個月及為慢性便秘。,（一）病因與發(fā)生機制,正常排便須 具備以下條件：有足夠引起正常腸蠕動的腸內容物；腸道內肌肉張力正常及蠕動功能正常；有正常的排便反射；參與排便的肌肉功能正常。,便秘的病因,功能性便秘：1、進食量少或食物缺乏纖維素或水

36、分不足；2、排便習慣受到干擾或抑制；3、結腸運動功能紊亂；4、腹肌及盆腔肌張力不足，排便動力差；5、結腸冗長，年老體弱或活動過少，藥物依賴。,便秘的病因,器質性便秘：1、結腸完全或不完全性梗阻；2、腹腔或盆腔內腫瘤壓迫；3、直腸或肛門病變引起肛門括約肌痙攣致疼痛而懼怕排便；4、腸肌松弛、排便無力；5、藥物副作用。,（二）臨床表現(xiàn),1、腹脹或下腹部疼痛；2、下垂感或排便不盡感；3、緊張、焦慮；4、腸肌、腹肌與盆底肌

37、張力降低；5、腹部包塊；6、便秘與腹瀉交替。,（三）護理評估要點,1、相關健康史與誘因；2、便秘的臨床表現(xiàn)特點；3、便秘對病人的影響；4、診斷、治療及護理經(jīng)過。,（四）常見護理診斷/問題,1、便秘：與飲食中纖維素過少、運動量 過少、液體攝入不足、排便環(huán)境改變、長期臥床、精神緊張有關。2、急性疼痛/慢性疼痛：與糞便過于干硬、排便困難有關。,常見護理診斷/問題,3、組織完整性受損/有組織完整性受損的危險：與便秘所致肛周組織損傷有

38、關。4、知識缺乏：缺乏有關排便機制及促進排便方面的知識。5、焦慮：與長期排便困難有關。,第十二節(jié) 黃疸,是由于血清膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜黃染。正常血清膽紅素：1.7-17.1μmol/L；隱性黃疸：17.1-34.2 μmol/L；黃疸：超過34.2 μmol/L。,一、病因與發(fā)生機制,（一）病因1、溶血性黃疸：先天性溶血性貧血；后天獲得性溶血性貧血；2、肝細胞性黃疸；3、膽汁淤積性黃疸：分為肝內性和肝外性；4

39、、先天性非溶血性黃疸,（二）發(fā)生機制,1、正常膽紅素代謝 80%-85%來自衰老的紅細胞崩解；約15%左右是由在造血過程中尚未成熟的紅細胞在骨髓中被破壞而形成；少量來自含血紅素蛋白。,,膽紅素的肝腸循環(huán),2、三種黃疸的發(fā)病機制,（1）溶血性黃疸：各種原因引起的紅細胞大量破壞，產(chǎn)生大量的UCB，超過了肝細胞攝取、結合和排泄能力。（2）肝細胞性黃疸：肝細胞損傷導致其對UCB的攝取、結合及排泌功能降低，使血液UCB增加；由于肝

40、細胞膜損傷，使CB漏出進入血液，血液CB增加；膽汁排泄受阻而反流入血。（3）膽汁淤積性黃疸。,二、臨床表現(xiàn),1、溶血性黃疸：一般為輕度黃疸，呈 淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢；急性溶血；慢性溶血。2、肝細胞性黃疸：皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，伴有輕度皮膚瘙癢。,,3、膽汁淤積性黃疸：皮膚呈暗黃色，甚至呈深黃色、黃綠色，皮膚瘙癢明顯；尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色；4、先天性非溶血性黃疸。,三、護理評估要點,1、確定有無黃疸；2、黃疸的臨

41、床表現(xiàn)；3、相關的健康史及誘因；4、黃疸對病人的影響 。,四、常見護理診斷/問題,1、舒適度減弱：與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增高所致皮膚 瘙癢有關。2、有皮膚完整性受損的危險：與皮膚瘙癢有關。3、體像紊亂：與黃疸所致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃有關。4、睡眠型態(tài)紊亂：與膽汁淤積性黃疸所致皮膚瘙癢有關。,第十三節(jié) 意識障礙,指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力障礙。,一、病因與發(fā)生機制,1、重癥急性感染；2、顱腦非 感染性因素；

42、3、內分泌與代謝障礙；4、心血管疾??；5、外源性中毒；6、物理性及缺氧性損害；7、水、電解質紊亂。,二、臨床表現(xiàn),根據(jù)不同程度的障礙可分為嗜睡、意識模糊、昏睡、譫妄及昏迷。1、嗜睡：被評估者處于持續(xù) 睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應，刺激停止后又很快入睡，屬病理學倦睡。2、意識模糊：被評估者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等的定向力發(fā)生障礙。,,3、昏睡：被評估者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強刺激

43、下雖可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊或答非所問。4、譫妄：興奮性增高，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安等。5、昏迷：意識持續(xù)中斷或完全喪失，被評估者不能被喚醒?？煞譃檩p、中、深度昏迷。,三、護理評估要點,1、意識障礙程度：格拉斯哥昏迷評分法。15分：意識清楚；12-14分：輕度意識障礙；9-11分：中度意識障礙；8分以下：昏迷。分數(shù)越低，意識障礙越重。,,2、相關健康史與誘因；3、意識障礙對病人的影響；

44、4、診斷、治療與護理經(jīng)過。,四、常見護理診斷/問題,1、急性意識障礙：與 腦出血有關；與肝性腦病有關。2、清理呼吸道無效：與意識障礙所致的咳嗽、吞咽 反射減弱或消失有關。3、口腔黏膜受損：與意識障礙所致的自理能力喪失及唾液分泌減少有關。,常見護理診斷/問題,4、排尿障礙：與意識障礙所致的排尿功能障礙有關。5、排便失禁：與意識障礙所致的排便失控有關。6、有受傷害的危險：與意識障礙所致的躁動不安有關。,常見護理診斷/問題,7、營養(yǎng)