髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的診療,,近五年我科相關(guān)病例回顧,,,,,假體周圍骨折,股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoralture，PFF)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并之一¨-。隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效不斷改善、適應(yīng)證隨之放寬，其手術(shù)量逐年增加，而翻修手的增加和人類平均壽命的提高也相應(yīng)延長了假使用期，因此PFF的發(fā)生率將呈上升趨勢…。,孫俊英．人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)學(xué)[M]第1版．北京：人民軍醫(yī)出

2、版社，2012：405．,假體周圍骨折危害,早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多,假體周圍骨折特點,常規(guī)固定方法難以應(yīng)用骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損必須考慮到假體的穩(wěn)定性,病因,外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)假體松動骨質(zhì)疏松骨溶解,病因 — 骨皮質(zhì)缺損或穿孔,重要原因之一

3、 ,尤其是缺損位于假體尖端部位時術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的骨折與手術(shù)造成的骨皮質(zhì)缺損有很大相關(guān)性,,病因 — 骨皮質(zhì)缺損或穿孔,病因 — 翻修術(shù),翻修術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高 ～ 4.0%對術(shù)中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當(dāng)骨水泥滲出,病因 — 假體松動,Bethea：75％骨折前有假體松動松動的假體一般與骨溶解有關(guān)，骨溶解造成骨量丟失，進(jìn)而降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量在假體與骨接觸相對少的部位會出現(xiàn)應(yīng)

4、力集中，假體末端撞擊外側(cè)骨皮質(zhì),—Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982.,病因 — 骨質(zhì)疏松,各種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松 年齡原發(fā)疾病造成的骨質(zhì)疏松 醫(yī)源性因素造成的骨質(zhì)疏松長期服用類固醇類藥物既往多次手術(shù)骨溶解 廢用性骨質(zhì)疏松,發(fā)病率,Mayo臨床關(guān)節(jié)登記中心統(tǒng)計 初次全髖置換術(shù)后為1.1％骨水泥型全髖為0.6％非骨水泥型為0.4％翻修術(shù)后為4.0％骨水

5、泥型為2.8％非骨水泥型為1.5％,—Lewallen DG, Berry DJ J Bone Joint Surg Am.79:1881-1890,1997.,分型,文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型

6、，1996年,Vancouver分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的—Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995.由于Vancouver分類綜合了骨折部位、假體柄的穩(wěn)定性和骨質(zhì)量這三大決定治療策略的要素，同時該分類具有可信度高和有效性好等優(yōu)點，是目前最常用的分類方法。已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型,

7、治療方法,非手術(shù)治療：密切觀察或保護(hù)下負(fù)重 、牽引術(shù) 、石膏或支具 手術(shù)治療：髓內(nèi)固定：髓內(nèi)針、翻修術(shù)髓外固定：（鋼絲鋼纜）環(huán)扎固定、鋼板螺絲釘、異體皮質(zhì)骨板或聯(lián)合使用聯(lián)合固定,非手術(shù)治療,適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征： 假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折 有手術(shù)禁忌癥的患者,非手術(shù)治療,石膏或支具適用于移位不明顯的假體周圍骨折 可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長腿石膏或髖人字石膏,非手術(shù)

8、治療,密切觀察或保護(hù)下負(fù)重術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù) 并發(fā)癥多：長期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等 僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時固定 ，對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引,非手術(shù)治療-1,1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好—Mont MA, Maar DC J A

9、rthroplasty 9:511-519, 1994.,非手術(shù)治療-2,,1 year later,,,1 year later,非手術(shù)治療-3,M 68 yrs,手術(shù)治療,適應(yīng)征一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療 強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折,髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針,逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折 早期有人使

10、用彈性髓內(nèi)針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術(shù)后假體遠(yuǎn)端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘 帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，否則術(shù)后此部位應(yīng)力增加，易造成新的骨折,髓內(nèi)固定：（二）翻修術(shù),適應(yīng)征：假體松動的骨折 原則：盡可能的保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定,髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù),假體的選擇長柄遠(yuǎn)端固定非骨水泥型假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離骨缺損者，聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板髓外固定,

11、髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù),對于骨量丟失嚴(yán)重、無法重建的病人：異體骨假體復(fù)合物：適用于年輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點 腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負(fù)重活動,髓內(nèi)固定： （二）翻修術(shù),髓外固定：（一）環(huán)扎固定,一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折 機(jī)械力量差，單獨使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用對于在植入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法,,髓外固定：（二）

12、鋼板螺絲釘,適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折,成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊,假體與鋼板重疊部分的固定,環(huán)扎方法特殊鋼板 Ogden鋼板 Dall-Miles鋼板 Mennen鋼板,髓外固定：（二）鋼板螺絲釘,髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板,Emerson：在8.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％ —Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1

13、992. Haddad： 2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 —Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002.,髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板,髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板,髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板,髓外固定：（三）

14、異體皮質(zhì)骨板,B3,Post.2w,Post.4m,Post.4y,Cable-Ready索綁系統(tǒng),包括索綁(包括鋼索或帶針頭和束縛器的鋼索)、鋼板和鋼索環(huán)扎、35-65 mm索釘和大轉(zhuǎn)子再結(jié)合裝置(包括異型鋼板和鋼索的組合)。,吳陳歡，Chinese Journal of Tissue Engineering Research June 25, 2015,是一種新型輔助內(nèi)固定系統(tǒng)，廣泛用于骨科外傷修復(fù)、固定及其他骨溶合手術(shù)Vanc