闌尾疾病

1、闌 尾(appendix) 疾 病,武漢科技大學(xué)附屬武鋼總醫(yī)院 外科 寇祖健,,解剖生理急性闌尾炎特殊類型闌尾炎慢性闌尾炎闌尾腫瘤,,了解闌尾的解剖生理概要了解急性闌尾炎的病因、病理掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷熟悉急性闌尾炎的處理原則了解其他類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)及處理原則,⒈解剖生理,一種退化器官（食草動(dòng)物的闌尾很發(fā)達(dá))長(zhǎng)約5－10cm，直徑約 ０.５—0.7cm

2、位于腹部的右下方，盲腸后內(nèi)側(cè)，近端與盲腸相通，遠(yuǎn)端閉鎖腔細(xì)小，又是盲端，食物殘?jiān)图S石等容易掉入腔內(nèi)，堵塞管腔引起發(fā)炎,闌尾的體表投影,,闌尾的血管,闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。,闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。,闌尾的淋巴與神經(jīng),淋巴： 淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳

3、入第１０～１１脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛。,,闌尾的組織結(jié)構(gòu),粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴,含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟,類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)分為：粘膜層、粘膜下層、肌層、漿膜層,⒉　急性闌尾炎(acute appendicitis),最常見的外科急腹癥； 屬外科腹腔感染性疾病。,⒉⒈病因,（1）闌尾管腔阻塞 淋巴濾泡增生﹙60℅﹚；糞石﹙35℅﹚； 異物；炎性

4、狹窄；蛔蟲；腫瘤（2）細(xì)菌侵入 革蘭陰性桿菌和厭氧菌,⒉⒉臨床病理分型,（1）急性單純性闌尾炎﹙黏膜、黏膜下層﹚（2）急性化膿性闌尾炎﹙各層小膿腫形成﹚（3）壞疽性及穿孔性闌尾炎﹙闌尾壁血液循環(huán)障 礙﹚ （4）闌尾周圍膿腫(periappendicularabscess),急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽及穿孔性闌尾炎,壞疽及穿孔性闌尾炎,,闌

5、尾周圍膿腫,轉(zhuǎn)歸,炎癥消退炎癥局限化炎癥擴(kuò)散,⒉⒊臨床診斷,⒉⒊⒈癥狀腹痛（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）胃腸道癥狀：厭食，惡心嘔吐；腹瀉；炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便、里急后重；腹脹。全身癥狀：中毒癥狀，發(fā)熱。,疼痛,疼痛 就 其 生物學(xué)意義來(lái)說(shuō)，系一種警戒信號(hào)，表示機(jī)體已經(jīng)發(fā)生組織損傷或預(yù)示即將遭受損傷，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，引起一系列防御反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體避免傷害。,致痛物質(zhì)的產(chǎn)生,外傷 、疾病或炎癥都能引起組織損傷。損傷的組織便向細(xì)胞外

6、液中釋放一些能引起疼痛的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)。這些物質(zhì)統(tǒng)稱為致痛物質(zhì)諸如K-、H+、組胺,5-HT、前列腺素、緩激肽和P物質(zhì)(SP)等。,,細(xì)胞內(nèi)含有高濃度的k和H;組胺存在于血小板、嗜堿性細(xì)胞和肥大細(xì)胞的顆粒中;5-HT存在于肥大細(xì)胞和血小板;P物質(zhì)則貯存于細(xì)的神經(jīng)纖維末梢,,痛覺的感受器是游離的神經(jīng)末梢，廣泛分布于機(jī)體的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟不同組織，稱為傷害性感受器內(nèi)臟器官其傷害性刺激與體表的有所不同，內(nèi)臟的感染、炎癥、擴(kuò)張、

7、痙攣、缺血等對(duì)內(nèi)臟傷害性感受器是一些重要的傷害性刺激。,,內(nèi)臟痛是由于胸腹腔臟器病變而引起的一類疼痛。引起這類疼痛的有效刺激并不是像引起軀體性疼痛的那種針刺、刀割或燒灼,而是臟器的突然擴(kuò)張、牽拉、臟器的局部缺血、內(nèi)臟平滑肌的痙攣以及在病理?yè)p傷時(shí)釋放的化學(xué)物質(zhì)。這類疼痛的性質(zhì)感覺比較模糊，難于精確定位，也伴有明顯的情緒改變。,,當(dāng)壁胸膜或腹膜受到炎癥、壓力、牽拉或摩擦等刺激時(shí),也會(huì)產(chǎn)生疼痛,這類疼痛也是一種內(nèi)臟痛,但嚴(yán)格地說(shuō)是體腔壁痛。

8、這類疼痛的傳入通路與軀體皮膚痛相同。,內(nèi)臟痛,擴(kuò)張痙攣缺血牽拉化學(xué)物質(zhì)(感染、炎癥),腹痛,內(nèi)臟痛(植物神經(jīng))　喜按體腔壁痛(痛覺神經(jīng))拒按人體組織胚胎 　　前腸 　　中腸 　　后腸,轉(zhuǎn)移性右下腹痛,闌尾管腔梗阻，細(xì)菌入侵→管腔壓力↑擴(kuò)張↑，炎癥（粘膜層） →刺激內(nèi)臟神經(jīng)（惡心或嘔吐），內(nèi)臟痛，喜按性上腹痛或臍周痛→炎癥從粘膜層向粘膜下層、肌層、漿膜層發(fā)展→炎癥刺激壁腹膜，體腔壁痛，拒按性右下腹痛，同

9、時(shí)右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）固定壓痛，這就稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,,單純性闌尾炎→輕度隱痛化膿性闌尾炎→陣發(fā)性脹痛或劇痛壞疽性闌尾炎→劇烈腹痛穿孔性闌尾炎→腹痛↓腹膜炎↑→腹痛↑不同部位的闌尾炎→腹痛部位不同,,⒉⒊⒉體征右下腹壓痛→固定壓痛腹膜刺激征→化膿、壞疽、穿孔右下腹包塊→壓痛性包塊可協(xié)助診斷的體征,可協(xié)助診斷的體征,結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing)；腰大肌試驗(yàn)(psoas)； 閉孔肌試

10、驗(yàn)(obturator)；直腸指檢。,,結(jié)腸充氣試驗(yàn),,腰 大肌試驗(yàn),,腰大肌試驗(yàn),,閉孔肌試驗(yàn),,閉孔肌試驗(yàn),,⒉⒊⒊實(shí)驗(yàn)室檢查　　白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高?、并尝从跋駥W(xué)檢查　　腹部立位平片；超聲；ＣＴ等,,診斷要點(diǎn),典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）固定壓痛輔助檢查：WBC↑等,⒉⒋鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾?。ó愇蝗焉锲屏?；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；急性輸卵管炎和盆腔炎；卵巢囊腫蒂扭

11、轉(zhuǎn)）急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等）,⒉⒌治療,⒉⒌⒈手術(shù)治療：一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)(appendectomy)⒉⒌⒉非手術(shù)治療：?jiǎn)渭冃躁@尾炎和闌尾炎早期；不接受手術(shù)；嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。ń砂Y）；闌尾周圍膿腫（無(wú)腹膜炎）；客觀條件不允許,手術(shù)治療,種類　　　　　　術(shù)式　沖洗　引流單純性　　　切除術(shù)　無(wú)　　　　無(wú)化膿性/壞疽性　切除術(shù)　無(wú)　　　無(wú)∕有穿

12、孔性　　　切除術(shù)　無(wú)/有　無(wú)/有闌尾周圍膿腫　否/切除術(shù)　無(wú)　　　　有,,,,,手術(shù)要點(diǎn)麻醉切口闌尾尋找處理系膜處理闌尾根部特殊,⒉⒍并發(fā)癥及其處理,⒉⒍⒈急性闌尾炎的并發(fā)癥：彌漫性腹膜炎；腹腔膿腫；內(nèi)、外瘺形成；化膿性門靜脈炎(pylephlebitis)；細(xì)菌性肝膿腫；感染性休克；,,⒉⒍⒉闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：出血；切口感染；粘連性腸梗阻；闌尾殘株炎；糞瘺,⒊特殊類型闌尾炎,新生兒急性

13、闌尾炎小兒急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎AIDS/HIV感染病人的闌尾炎,⒋慢性闌尾炎(chronic appendicitis),病因和病理：多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石或闌尾粘連。臨床表現(xiàn)和診斷：經(jīng)常右下腹疼痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留。治療：手術(shù)。,⒌闌尾腫瘤,闌尾類癌(carc

14、inoid tumors)：起源于嗜銀細(xì)胞 表現(xiàn)為小的黃褐色邊界清楚的腫物。 臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似。 治療闌尾單純切除或右半結(jié)腸切除術(shù)。,,,,闌尾腺癌(adenocarcinoma)：　　 起源于闌尾粘膜的腺上皮。分結(jié)腸型和粘液型。鋇餐示盲腸外腫物。需行右半結(jié)腸切除術(shù)。,,,闌尾囊性腫瘤(cystic neoplasms)：　包括闌尾黏液囊腫和假性黏液瘤。闌尾呈囊性結(jié)構(gòu)或含有黏液的囊性擴(kuò)張。多為良