兒童牙髓治療

1、兒童牙髓病學,,Pediatric Endodontics,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,2,,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,3,乳牙的生理解剖特點及臨床意義乳牙牙髓狀態(tài)的判斷乳牙牙髓和根尖的感染及治療,Pulpotomy in Primary TeethPulpectomy in Primary Teeth,主要內容,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,4,乳牙硬組織薄，鈣化度低，尤其在牙頸部，牙本質小管粗大，滲透性強。故牙髓易受外界細菌侵犯，

2、臨床上閉鎖性牙髓炎chronic closed pulpitis多見。,,硬組織特點,乳牙的牙髓腔形態(tài)和牙齒外形一致，與恒牙相比有如下特點,乳牙硬組織薄，髓腔與牙體表面距離近，齲損易達牙髓。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,5,,硬組織特點,相對牙體來說，髓腔大，髓角高，以近中頰角尤為明顯。髓底副根管和副孔多，牙髓感染后易通過髓底副根管和副孔侵犯根分歧furcation area ，且此時牙髓可為活髓。即：乳牙根尖炎時可為活髓。根和根管的

3、數(shù)目。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,6,,乳牙根和根管,乳 前 牙：單根—單根管上乳磨牙：三根—三根管 下第一乳磨牙：二根 下第二乳磨牙：二根,2根管型3根管型*4根管型,→,3根管型4根管型*,→,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,7,,乳牙根和根管,下第一乳磨牙：二根,2根管型3根管型*4根管型,→,→,北

4、京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,8,牙髓組織特點,乳牙的牙髓細胞豐富，膠原纖維較少且細，根尖部膠原纖維較其 他部位多，亦有增齡性變化。乳牙牙髓中部的血管粗細相混，邊緣部血管細；恒牙牙髓中部血管粗，邊緣部血管細。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,9,3.乳牙牙髓的神經(jīng)纖維呈未成熟狀，分布比恒牙稀疏，邊緣神經(jīng)叢少，Raschkow（臘施柯）神經(jīng)叢的神經(jīng)纖維也少，從神經(jīng)叢進入造牙本質細胞層的神經(jīng)細胞甚少，進入前期牙本質的神經(jīng)纖維更少，達到鈣化牙本質層的神

5、經(jīng)纖維尤不明顯，這是乳牙感覺不敏感的原因之一。乳牙冠中部組成神經(jīng)纖維束的神經(jīng)纖維多為無髓鞘纖維，即使有髓鞘纖維，髓鞘也不如恒牙發(fā)達。,牙髓組織特點,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,10,乳牙牙髓中的淋巴管的有無是有爭議的，至今尚無有力證據(jù)證明其存 在。為完成乳、恒牙的順利替換，乳牙牙根存在生理性根吸收過程，在該過程中牙髓組織會發(fā)生改變。,牙髓組織特點,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,11,根吸收的初期，牙髓尚維持正常結構；根吸收掉1/4時：冠髓

6、無變化，根髓尚屬正常，但吸收處纖維組織增加，造牙本質細胞排列混亂，細胞扁平化；根吸收掉1/2時：冠髓尚屬正常，根髓吸收處牙髓細胞減少，纖維增加，造牙本質細胞變性、消失，且髓腔內壁牙本質有吸收窩；,乳牙牙根吸收時牙髓的改變,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,12,根吸收掉3/4時：正常的牙髓細胞減少，造牙本質細胞廣泛萎縮消失，纖維細胞增加，毛細血管增加，神經(jīng)纖維漸漸消失，并伴有內吸收；乳牙脫落時: 殘存牙髓失去正常組織形態(tài)，無正常牙髓細胞，牙

7、髓肉芽形變，牙冠的牙本質發(fā)生內吸收。,乳牙牙根吸收時牙髓的改變,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,13,乳牙萌出后1-1.5年；前牙1年；后牙1.5年,乳牙脫落前3-4年； 前牙3年；后牙4年,“年輕乳牙”,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,14,牙根及根尖組織的特點,乳牙萌出后1-1.5年牙根完全形成；替換前3-4年牙根開始吸收。乳牙根完全形成到根開始吸收之間，為乳牙根的穩(wěn)定期。此時，牙髓病，根尖病的治療效果較好。,牙槽骨骨質疏松代謝活躍，對治

8、療反應良好。 注意：其下方有恒牙胚存在。根尖牙周膜寬，纖維組織疏松，纖維不成束，故乳牙根尖炎易從牙周膜擴散，齦溝袋排膿引流。乳牙根的穩(wěn)定期。,乳牙的牙髓狀態(tài)判斷,The diagnosis of pulp status in primary teeth,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,16,,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,17,,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,18,3. 乳牙牙髓活力測驗 Pulp tests in prima

9、ry teeth,牙髓電測量儀(electrical pulp tester),乳牙的牙髓狀態(tài)判斷,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,19,牙髓溫度測量(thermal test),北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,20,4. 叩診和牙齒動度檢查 Percussion and mobility,乳牙的牙髓狀態(tài)判斷,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,21,5. 牙齦腫脹和瘺管 Abscess and fistula,乳牙的牙髓狀態(tài)判斷,北京大學口腔醫(yī)

10、學院 秦滿,22,6. X線檢查Radiographic Interpretation,內吸收 inner resorption 牙髓變性 pulpal degeneration 根管鈣化 calcified masses in canal 根分歧部 furcation area 根尖周組織 periapical tissue 繼承恒牙胚 succedaneous tooth bud,乳牙的牙髓狀態(tài)判斷,北京大學口腔醫(yī)學院 秦

11、滿,23,Pulpitis的特點,早期癥狀不明顯，疼痛史的有無不能作為乳牙牙髓炎的 絕對診斷標準。一旦出現(xiàn)自發(fā)痛，可說明牙髓有廣泛的炎癥，甚至牙髓壞死；無自發(fā)痛史不能說明牙髓無炎癥存在。乳牙牙髓炎多為慢性過程，出現(xiàn)急性癥狀時，常為慢性炎癥急性發(fā)作。X線片上應無病變,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,24,乳牙根尖炎有時可為活髓。牙髓炎癥細胞可刺激破牙本質細胞、破骨細胞活躍，加之鈣化度低，易引起根吸收。特別是在根的不穩(wěn)定期，病理性根吸收+

12、生理性根吸收速度快，臨床治療困難。由于乳牙牙槽骨疏松，血運豐富，骨皮質薄，根尖周感染擴展迅速，達骨膜下，但骨膜下持續(xù)時間長，不易局限化，處理不及時可導致間隙感染。,Periapical Periodontitis的特點,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,25,乳牙慢性根尖炎出現(xiàn)的膿腫和瘺管與牙根形態(tài)和走向有關，膿腫和瘺管abscess and fistula的出現(xiàn)是乳牙慢性根尖炎的可靠診斷依據(jù)。由于乳牙根尖有時可為活髓，故乳牙牙髓炎和根尖炎

13、的區(qū)別主要X線片。乳牙慢性根尖炎可侵犯恒牙胚，一旦恒牙胚succedaneous tooth bud受侵犯是乳牙拔牙的重要指征。,Periapical Periodontitis的特點,乳牙的牙髓治療,Pulp treatment in primary teeth,Pulpotomy in Primary TeethPulpectomy in Primary Teeth,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,28,乳牙冠髓切斷術,乳牙的牙髓治療

14、,Pulpotomy in Primary Teeth,,,Pulpotomy in Primary Teeth,目的：去處感染的冠髓，保留未感染的根髓，達到治療的目的,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,30,具體臨床情況：a.無自發(fā)痛史，臨床檢查無松動、叩痛、牙齦無紅腫 和瘺管b.深齲去凈腐質露髓或去凈腐質極近髓c.X線片無異常,適應癥：乳牙的各種早期牙髓炎，感染僅限于冠髓。Coronal Pulpitis,Pulpotomy in

15、Primary Teeth,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,31,Pulpotomy in Primary Teeth,禁忌癥： 牙髓感染不僅限于冠髓Coronal Pulp，已侵犯根髓Radicular Pulp，形成牙髓彌漫性炎癥，甚至侵犯根尖周組織。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,32,Pulpotomy in Primary Teeth,F C 冠髓切斷術 Pulpotomy using formocresol戊

16、 二 醛冠髓切斷術 Pulptomy using Glutaraldelyde氫氧化鈣冠髓切斷術 Pulpotomy using Calcium Hydroxide,方 法,FC冠髓切斷術,Pulpotomy using formocresol,乳牙的牙髓治療,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,34,,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,35,FC Pulpotomy的演變,1930年Sweet首次發(fā)表了multiple-visit f

17、ormocresol technique1962年Doyle發(fā)表了two-visit formocresol technique 1965年Spedding在動物身上首先應用了5 min formocresol protocol1968年Redig把5 min formocresol protocol 用于臨床1970年Staffon & Han， 1971年Loos & Han發(fā)表了稀釋FC（1:5）在動物牙髓

18、切斷術實驗中成功的報告；1975年Morawa et al把這種方法應用于臨床，,1/5 dilution of formocresol,Buckley’s formocresol 30mlGlycerol 90mlWater 30ml,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,37,FC Pulpotomy的組織改變,主要組織學變化為

19、： 一般術后三天內FC接觸的牙髓被固，嗜酸性變，進而纖維化，三天后剩余牙髓逐漸全部纖維化。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,38,FC Pulpotomy的問題,隨著FC法的被廣泛應用，人們發(fā)現(xiàn)了嚴重的根內外吸收現(xiàn)象，并逐漸認識到對殘留的根髓進行徹底的消毒、固定、木乃伊化是不可能的，未完全固定的根髓會出現(xiàn)肉芽組織性變，造成根內外吸；同時，過度的FC處理會造成FC的根外滲透，刺激根尖，造成根外吸收。通常認為這種治療法殘留的根髓

20、處于半失活狀態(tài)，并伴有慢性炎癥，預后中有瘺管和內吸收出現(xiàn)。,戊 二 醛冠髓切斷術,Pulpotomy using Glutaraldelyde,乳牙的牙髓治療,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,40,Glutaraldelyde的特點：,對組織的作用是有自限性的，其分子不滲透出根尖孔，而FC中的甲醛分子可透過根尖孔；對組織蛋白的凝固性壞死是不可逆的，且立即固定，而FC所需時間長，且是可逆的過程；其毒性低于FC,最適濃度為2%,北京大學口腔醫(yī)

21、學院 秦滿,41,FC、Glutaraldelyde冠髓切斷術操作要點：,無痛無污染（無菌操作、隔濕rubber dam、防止再次污染…..）直視下牙髓狀況再次確診（冠髓是否成形、出血情況、去除冠髓后能否止 血）操作中注意冷卻，盡量減少對牙髓的刺激。創(chuàng)面的充分止血，去凈牙本質碎屑和牙髓殘片藥浴時切忌棉球過飽和蓋髓劑置于根管口處，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加壓充填中的防微漏（雙層墊底、充填材料的選擇、預成冠的應用）,北京大

22、學口腔醫(yī)學院 秦滿,42,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,43,術后醫(yī)囑：避免咬傷軟組織,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,45,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,46,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,47,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,49,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,50,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,51,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,52,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,53,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,54,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,55,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,56,臨床

23、成功指標：患牙無不適主訴no subjective symptoms牙齒無扣痛no tenderness to percussion 無異常動度no excessive tooth mobility 牙齦無紅腫和瘺管no abscess or fistula,FC、Glutaraldelyde冠髓切斷術術后評估,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,57,FC、Glutaraldelyde冠髓切斷術術后評估,X線成功指標：牙根無內外吸收n

24、o inner or external root resorption根分歧和根尖無病變no deterioration of bone in periapical and furcation area恒牙胚繼續(xù)發(fā)育developing of permanent tooth bud,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,58,甲醛蒸汽對人類有致癌作用,國際癌癥研究中心（International Agency for Research on C

25、ancer-IARC, June, 2004）甲醛甲酚與鼻咽癌有正相關性可能與上呼吸道其它部位的腫瘤有關，例如鼻粘膜和鼻旁竇。,氫氧化鈣活髓切斷術,Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide,乳牙的牙髓治療,氫氧化鈣活髓切斷術后組織學變化,凝固性壞死層；炎癥浸潤帶；正常牙髓。,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,61,,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,62,術前片,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,63,術后三個

26、月,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,64,術后六個月,術后三個月?,?術后六個月,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,66,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,67,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,68,Dentin Bridge?,?General Dentin,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,70,乳牙根管治療術,Pulpectomy in Primary Teeth,乳牙的牙髓治療,目的：去除感染物質，維持牙齒于功能狀態(tài)直到正常脫落，不給恒牙列和兒童帶來危害。,乳牙根

27、管治療術 Root Canal Treatment,適應癥：各型急慢性牙髓炎、根尖炎和牙髓壞死,乳牙根管治療術 Root Canal Treatment,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,74,禁忌癥：根吸收在三分之一以上；根尖周廣泛的病變，或病變波及恒牙胚；髓底較大的穿孔；牙源性囊腫和濾泡囊腫的存在；根管彎曲不通。,乳牙根管治療術 Root Canal Treatment,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,76,乳牙根管充填材料的要求,對

28、根尖組織無刺激性，對根內殘留組 織無凝固作用；有穩(wěn)定的抗感染能力；超充的材料易被吸收；易被充入根管，必要時易被取出；與根管壁應有粘接性且不收縮;不溶于水；,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,77,乳牙根管充填材料的要求,不使牙齒變色；X線顯影；可促進根尖組織的鈣化，或硬組織的形成，封閉根尖孔；對牙齦組織無害；不形成影響繼承恒牙胚的硬組織團塊,常用材料,ZOE zinc oxide-eugenolCalcium Hydrox

29、ide agents KRI,2.025% parachlorophenol1.486% camphor1.215% menthol80.8% iodoform,,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,79,Root Canal treatment操作要點：,術前X線片摘除牙髓（局部麻醉或化學失活-金屬砷，三聚甲醛等）禁忌用三氧化二砷根管預備根管充填牙體修復和預成冠Prefabricated stainless crow

30、n 的應用,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,80,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,81,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,84,Post-operate six months later,Pre-operate,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,88,←乳牙慢性根尖炎,替牙時障礙→,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,91,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,92,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,93,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,94,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿,95,北京大學口腔醫(yī)學院 秦滿