神經(jīng)外科護(hù)理見習(xí)理論

1、神經(jīng)外科見習(xí)理論,徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,見習(xí)目的,掌握常見顱腦損傷（腦震蕩、顱內(nèi)血腫、頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷）病人的臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)，說出降低顱內(nèi)壓的護(hù)理措施熟悉常見顱腦損傷處理原則和觀測(cè)方法了解冬眠低溫療法在臨床的應(yīng)用,我院神經(jīng)外科始建于1979年，1980年被定為院重點(diǎn)科室，2007年成為國(guó)家礦山救護(hù)中心江蘇省分中心指定顱腦外傷救護(hù)科室，2009年成為徐州醫(yī)學(xué)院碩士研究生培養(yǎng)基地。2016年成為徐州市重

2、點(diǎn)?？?。,神經(jīng)外科簡(jiǎn)介,病區(qū)設(shè)置床位46張?，F(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28人，在崗醫(yī)師10人，其中主任醫(yī)師2人、副主任醫(yī)師4人、博士3人、碩士3人；護(hù)理人員18人，其中護(hù)理學(xué)碩士1人，本科17人，主管護(hù)師9人。年收治病人1200人次，年手術(shù)量400多臺(tái)次，其中三級(jí)及四級(jí)手術(shù)占50%以上 。,特色醫(yī)療,顱腦外傷 國(guó)家礦山救護(hù)中心的指定科室，治療各種重型復(fù)雜的顱腦損傷如腦干損傷、彌漫性腦腫脹、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫等，成功率在

3、95%以上。腦出血微創(chuàng)血腫引流 行微創(chuàng)置管血腫引流術(shù)，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。顱神經(jīng)微血管減壓手術(shù)（MVD） 通過顯微技術(shù)根治三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣等顱神經(jīng)疾病。經(jīng)鼻腔垂體瘤切除術(shù) 術(shù)中損傷較小，恢復(fù)快。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫技術(shù)（CEA）及顱內(nèi)外搭橋技術(shù)（STA-MAC BY PASS） 治療腦梗塞等腦缺血疾病動(dòng)脈瘤夾閉治療,神經(jīng)外科護(hù)理特點(diǎn),急,危,重,神經(jīng)外科病人的病情觀察內(nèi)容,意識(shí)狀態(tài) 瞳孔 生

4、命體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征 其他,Glasgow昏迷評(píng)分法,GCS量表總分范圍為3-15分，最高15分，最低3分。分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙程度越重15分正常；14～12分為輕度意識(shí)障礙；11～9分為中度意識(shí)障礙；8分～3分為重度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷。,正常瞳孔大小約為3~4mm。瞳孔擴(kuò)大：瞳孔直徑＞5mm瞳孔縮?。和字睆剑?mm瞳孔異常指瞳孔大小、位置、形態(tài)和對(duì)光反射等異常。,瞳孔,藥物引起瞳孔異常,導(dǎo)致瞳孔縮小：擬副

5、交感藥物、卡巴膽堿、阿片制劑。 （嗎啡、水合氯醛、有機(jī)磷、氯丙嗪）導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大：抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗郁藥、 非甾體類抗炎藥、 抗組胺藥等 （阿托品、毛果蕓香堿、麻黃素）,肌力分級(jí)及意義其他疾患：低血鉀肌無力，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。 肌體肌力減弱或喪失，不一定都是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的機(jī)能障

6、礙，應(yīng)鑒別機(jī)能性、器質(zhì)性 。,注意保暖，預(yù)防感冒適當(dāng)使用緩瀉劑，保持大便通暢使用脫水劑，以減輕腦水腫床頭抬高15～30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫充分給氧改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量控制液體入量1000～2000ml/d高熱者立即降溫，防止機(jī)體代謝增高，降低腦血流量,降低顱內(nèi)壓措施,概念：應(yīng)用藥物和物理方法降低病人體溫，以降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，改善細(xì)胞膜通透性，增加腦對(duì)缺血缺氧的耐

7、受性。適應(yīng)癥：中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴(yán)重腦挫裂傷的病人。腦血管病變所致的腦缺氧以及鞍區(qū)和腦室內(nèi)手術(shù)后高熱及自主神經(jīng)功能紊亂的病人。各種原因引起的嚴(yán)重腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓居高不下降時(shí),降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,藥物使用：根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物，如冬眠Ⅰ號(hào)合劑（包括氯丙嗪、異丙嗪、及派替啶）或冬眠Ⅱ號(hào)合劑（派替啶、異丙嗪、雙氯麥角堿），待自主神經(jīng)被充分阻滯，病人御寒反應(yīng)消失，進(jìn)入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施物理

8、降溫：采用頭部戴冰帽，在頸動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等主干動(dòng)脈表淺部放置冰袋，此外，還可采用降低室溫、減少被蓋、體表覆蓋冰毯或冰水浴巾等方法。降溫速度以每小時(shí)1℃為宜，體溫降至肛溫33℃～34℃，腋溫31℃～33℃較為理想。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,嚴(yán)密觀察病情：在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。冬眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少

9、或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理。低血壓：搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷：觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時(shí)局部按摩，以防凍傷。其他：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護(hù)。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,嚴(yán)密觀察病情：在治療前應(yīng)觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、和神經(jīng)系統(tǒng)病征，作為治療后觀察對(duì)比的基礎(chǔ)。冬

10、眠低溫期間，若脈搏超過100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師停止冬眠療法或更換冬眠藥物。預(yù)防并發(fā)癥：肺部并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理。低血壓：搬動(dòng)病人或翻身時(shí)，動(dòng)作要緩慢、輕穩(wěn)，以防發(fā)生體位性低血壓。凍傷：觀察手指、腳趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定時(shí)局部按摩，以防凍傷。其他：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生。注意眼的保護(hù)。,降低顱內(nèi)壓措施,冬眠低溫療法,復(fù)溫：冬眠低溫治療一般為3~5

11、天。停用時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量或延長(zhǎng)相同劑量的藥物維持時(shí)間直至停用；為病人加蓋被毯，讓體溫自然回升，必要時(shí)加用電熱毯或熱水袋復(fù)溫，溫度應(yīng)適宜，嚴(yán)防燙傷，復(fù)溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內(nèi)壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等。,顱骨骨折,閉合性顱腦損傷中顱骨骨折發(fā)生率15%～20%。 顱骨骨折的重要性常常并不在于骨折本身，而在于是否同時(shí)并發(fā)腦損傷。,顱骨骨折,顱骨骨折,正常腦脊液是無色透明水樣液體，腰穿腦脊液細(xì)胞總數(shù)5~10

12、5;106/L腰穿腦脊液：蛋白200~400mg/l 糖2.5~4.4mmol/l 氯化物120~130mmol/l鑒別腦脊液外漏的方法：,液體滴在紗布上，有黃色浸漬圈收集觀察，不宜凝固為腦脊液漏出液血糖測(cè)定，陽性者為腦脊液腰穿注入靛胭脂2ml，有染色,顱底骨折合并腦脊液漏的治療多數(shù)可自愈；少數(shù)長(zhǎng)時(shí)間不愈者手術(shù)治療腦脊液漏護(hù)理口訣：四禁：禁從鼻腔吸痰、放置胃管；禁耳鼻滴藥；

13、禁做腰穿；禁沖洗三不：不堵塞；不挖鼻、摳耳；不用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕二要：要清潔外耳道每日2次；必要時(shí)使用抗生素一注意：有無顱內(nèi)感染跡象,顱骨骨折,顱內(nèi)血腫,分類按血腫所在部位：硬膜外血腫 血腫在頭腦損傷部位顱骨與硬膜之間 硬膜下血腫 血腫在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間腦內(nèi)血腫 腦實(shí)質(zhì)血管破裂按出現(xiàn)顱高壓時(shí)間急性型 傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)癥狀 亞急性型 傷后3天～3周出現(xiàn)癥狀 慢性型

14、 傷后3周以上出現(xiàn)癥狀,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,1.形成機(jī)制與發(fā)生部位,機(jī)制：,血液積聚于顱骨與硬腦膜之間,在硬腦膜與顱骨分離過程中,又可撕破一些小血管, 使血腫擴(kuò)大,部位：,多見于顳部、額頂部和顳頂部,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,2.臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)掌握),意識(shí)障礙 與原發(fā)腦傷的輕重和血腫形成的速度有關(guān) 三種形式：清醒 昏迷 昏迷 中間清醒或好轉(zhuǎn) 昏迷

15、 昏迷進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高瞳孔改變 縮小->進(jìn)行性擴(kuò)大； 對(duì)光反射遲鈍->消失神經(jīng)系統(tǒng)體征 進(jìn)行性加重；去大腦強(qiáng)直為腦疝晚期表現(xiàn),頭顱X線攝片:可發(fā)現(xiàn)骨折線是否跨過腦膜中動(dòng)脈溝、靜脈竇頭顱CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間雙凸鏡形/梭形密度增高影,3.影像學(xué)檢查,左頂急性硬腦膜外血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,4.治療與預(yù)后,治療： 手術(shù)：一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)

16、 手術(shù)指征：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫 CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫，中線移位大于5mm 幕上血腫量>30ml、顳區(qū)血腫量>20ml、幕下血腫量>10ml 病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷 非手術(shù)：癥狀輕；量??；血腫占位輕者可密切觀察病情，隨訪CT。預(yù)后：在顱內(nèi)血腫中預(yù)后

17、最好。,——————————————,硬腦膜外血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,急性硬腦膜下血腫亞急性硬腦膜下血腫慢性硬膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫,硬腦膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔。是顱內(nèi)血腫中最常見者，常呈多發(fā)性或與別種血腫合并發(fā)生。,1.定義,2.分類,硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,3.臨床特點(diǎn),顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫,常發(fā)生于后仰跌倒，頂枕部著地的病例是腦挫裂傷的并發(fā)癥 血腫位于腦挫裂傷處原發(fā)腦傷重,原發(fā)昏迷時(shí)間長(zhǎng)中

18、間清醒期少見，而為中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或意識(shí)進(jìn)行性惡化所代替預(yù)后較差,4.影像學(xué)檢查,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫,頭顱CT顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影,右額頂急性硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,硬膜下血腫&硬膜下血腫,顱內(nèi)血腫,處理原則手術(shù)治療：一經(jīng)確診應(yīng)行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血。非手術(shù)治療：病人若無意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀，可在嚴(yán)密觀察病情之下采用脫水等非手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥感染；腦疝；再出血壓瘡；

19、顱內(nèi)積氣；低顱壓；腦脊液漏,顱內(nèi)血腫,臥位：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，6h后抬高床頭15°～30°。病情觀察：嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)病癥等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高跡象。引流管護(hù)理：引流袋應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。皮膚護(hù)理：昏迷、臥床患者做好皮膚護(hù)理。功能鍛煉：術(shù)后有肢體偏癱或活動(dòng)障礙者，要保持肢體于功能位置，急性期過后要盡早給患者進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)肢