張茹彥四肢骨折病人的護(hù)理

1、四肢骨折病人的護(hù)理,聯(lián)合醫(yī)院外科 張 茹 彥,骨折的 定義,骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。 (也就是骨的完整性或連續(xù)性受到破壞),骨折的臨床表現(xiàn),全身表現(xiàn)：(1)發(fā)熱癥狀：體溫略有升高，但一般不超過38℃。(2)產(chǎn)生休克癥狀：嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。局部表現(xiàn)： 1骨折的一般表現(xiàn)： 為局部疼痛、腫脹和

2、功能障礙。 2骨折的特有體征： (1)畸形：患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)?！?(2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。 (3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,常見四肢骨折：上肢骨折：肱骨干骨折， 肱骨髁上骨折，尺橈骨干雙骨折，Colles骨折下肢骨折：股骨頸骨折，股骨干骨折，脛腓骨干骨折。,一、肱骨干骨折 【病因病理】直接或間接暴力引起，直接暴力常由

3、外側(cè)打擊肱骨干中段導(dǎo)致橫形或粉碎性骨 折。間接暴力由于手掌或肘部著地導(dǎo) 致肱骨中下1/3段斜形或螺旋形骨折。 【臨床表現(xiàn)】傷側(cè)上臂疼痛、腫脹、 畸形、皮下瘀斑及功能障礙，肱骨 干可出現(xiàn)假關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨擦感、患肢短縮等。,【輔助檢查】X線片可確定骨折的類型和移位方向。 【治療要點(diǎn)】1.手法復(fù)位和外固定：肱骨干骨折一般采取手法復(fù)位，復(fù)位后可用懸臂石膏或小夾板固定。嵌插骨折常采取吊帶固定。 2.切開復(fù)位內(nèi)固定：用加壓鋼板螺

4、釘或帶鎖髓內(nèi)釘做內(nèi)固定。 【護(hù)理要點(diǎn)】注意觀察患肢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)，指導(dǎo)復(fù)位固定后病人進(jìn)行患肢功能鍛煉。,二、肱骨髁上骨折 【病因病理】伸直型骨折多見，易合并肱動(dòng)、靜脈及正中、橈、尺神經(jīng)損傷；屈曲型骨折少見較少損傷血管神經(jīng)。 【臨床表現(xiàn)】局部表現(xiàn)； 假關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨擦音；檢查時(shí)注 意前臂腫脹程度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)及手的感覺與運(yùn)動(dòng)。 【輔助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位。,【治療要點(diǎn)】 1.手法復(fù)位石膏托固定：4～5周； 2

5、.骨牽引：腫脹明顯先尺骨鷹嘴牽引，消腫后手法復(fù)位石膏托固定； 3.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定：手法復(fù)位失敗或伴有血管神經(jīng)損傷。 【護(hù)理要點(diǎn)】觀察患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢血運(yùn)、感覺、活動(dòng)，晚期注意有無骨化性肌炎、肘內(nèi)翻畸形、缺血性肌攣縮等并發(fā)癥。,三、橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折（Colles骨折）【病因病理】橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折最常見，橈骨下端是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處是解剖薄弱處，易發(fā)生骨折。 【臨床表現(xiàn)】局部表現(xiàn)、骨折特有 體征、典型畸形表現(xiàn)為側(cè)面觀

6、“餐叉 樣”、正面觀“槍刺樣”畸形。 【輔助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位。,【治療要點(diǎn)】 1.手法復(fù)位外固定：手法復(fù)位后以小夾板或石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后該中立位固定2周； 2.手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定：嚴(yán)重粉碎性骨折、手法復(fù)位失敗者。 【護(hù)理要點(diǎn)】觀察患側(cè)手指血運(yùn)、感覺、活動(dòng)；固定期間作手指、肘、肩伸屈活動(dòng)，拆除固定后腕關(guān)節(jié)功能練習(xí)。,四、 尺橈骨干雙骨折【病因病理】較多見，青少年居多，以

7、前臂腫脹、疼痛、畸形、壓痛明顯，有異常活動(dòng)及骨擦音，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等為主要表現(xiàn)的骨折。【臨床表現(xiàn)】局部腫脹、畸形及壓痛，可有骨擦音及異?；顒?dòng)，前臂活動(dòng)受限。兒童常為青枝骨折，有成角畸形，而無骨端移位?！据o助檢查】X線正、側(cè)位片發(fā)現(xiàn)骨折及移位,【治療要點(diǎn)】1.兒童青枝骨折在適當(dāng)麻醉下， 輕柔手法牽引糾正，石膏固定6～8周，亦可用石膏楔型切開法糾正成角畸型。2. 開放復(fù)位內(nèi)固定【護(hù)理要點(diǎn)】 手法復(fù)位夾板固定或手術(shù)后嚴(yán)密觀察患

8、肢末梢血循、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，觀察有無神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)經(jīng)常檢查固定情況，以免固定滑脫,五、脛腓骨骨干骨折【病因病理】以青壯年和兒童 居多，多由直接暴力引起，以 脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，易行成 開放性骨折?！九R床表現(xiàn)】局部疼痛、腫脹、有反?；顒?dòng)和畸形，開放性骨折可見骨折端外露。常伴有腓總神經(jīng)或腘動(dòng)脈損傷的癥狀和體征?！据o助檢查】X線踝或膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位。,【治療要點(diǎn)】 1.手法復(fù)位外固定：適用于穩(wěn)定性橫斷骨折或短斜骨折。 2.牽

9、引：適用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折。 3.手術(shù)復(fù)位：手法復(fù)位失敗后，可采用切開整復(fù)內(nèi)固定?！咀o(hù)理要點(diǎn)】嚴(yán)密觀察患肢末梢血循、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，觀察有無神經(jīng)壓迫癥狀，應(yīng)經(jīng)常檢查固定情況，以免固定滑脫,六、股骨頸骨折【病因病理】多發(fā)于老年女性，由于骨質(zhì)疏松使股骨頸脆弱，可在平地滑倒、床上跌下、下肢突然扭轉(zhuǎn)或無明顯原因下發(fā)生骨折。青壯年多由車禍或高處墜落所致?！九R床表現(xiàn)】患肢有短縮，呈 45°~60°外旋畸形

10、，髖部 有壓痛不敢站立或行走，大 轉(zhuǎn)子明顯突出。【輔助檢查】髖部X線攝片可確定骨折部位、類型和移位方向。,【治療要點(diǎn)】1. 牽引復(fù)位：持續(xù)皮牽引、骨牽引或石膏固定方法達(dá)到復(fù)位和固定作用，臥硬板床6~8周。2. 手法復(fù)位：先做皮牽引或骨牽引，并盡早在X線透視下手法復(fù)位。3. 閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：手法復(fù)位成功后在股骨外側(cè)做內(nèi)固定或130°角鋼板固定。,,4. 切開復(fù)位內(nèi)固定：用于手法復(fù)位失敗、固定不可靠或陳

11、舊骨折病人。 5. 人工股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于全身情況較好、有明顯移位或旋轉(zhuǎn)、且股骨頭缺血壞死的高齡股骨頭下骨折病人或已合并骨關(guān)節(jié)炎者?！咀o(hù)理要點(diǎn)】 指導(dǎo)患者保持適當(dāng)體位，防止骨折移位，正確活動(dòng)及功能鍛煉，預(yù)防壓瘡。,七、股骨干骨折【病因病理】多見于青壯年，多由直接或間接暴力所致，直接暴力可引起股骨橫斷或粉碎性骨折，間接暴力可引起股骨的斜形或螺旋骨折。【臨床表現(xiàn)】疼痛、腫脹和畸形較明顯，活動(dòng)障礙，遠(yuǎn)端肢

12、體異常扭曲，出現(xiàn)反?；顒?dòng)、骨擦音。股骨干骨折可因出血量大出現(xiàn)休克癥 狀和體征?！据o助檢查】髖或膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝 片可確定骨折的部位、類型和移位情況。,【治療要點(diǎn)】 1牽引：3歲以內(nèi)小兒，將兩下肢向上懸吊牽引重量以能使臀部稍懸離床面為宜。成人骨牽引可持續(xù)8~12周。 2外固定術(shù)：對(duì)少數(shù)合并大范圍軟組織損傷者可采用外固定器固定。 3手術(shù)治療：主要為切開復(fù)位內(nèi)固定。適用于非手術(shù)治療失敗、伴有多發(fā)損傷或血管神經(jīng)損

13、傷、不宜長(zhǎng)期臥床的老年病人或病理性骨折者。 【護(hù)理要點(diǎn)】嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，防止休克，密切觀察患肢末梢血循、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，指導(dǎo)患者功能鍛煉。,一 、護(hù)理評(píng)估健康評(píng)估：全面了解病人的身體、心理及社會(huì)狀況。,二、護(hù)理診斷（護(hù)理問題）及醫(yī)護(hù)協(xié)助 （1）疼痛 （2）焦慮、恐懼 （3）感染的危險(xiǎn) （4）皮膚完整受損的危險(xiǎn) （5）

14、潛在并發(fā)癥 （6）知識(shí)缺乏,三、護(hù)理目標(biāo) （1）疼痛緩解 （2）焦慮、恐懼減輕或消失 （3）感染得到控制或無感染 （4）皮膚完好，無壓瘡 （5）并發(fā)癥得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn) （6）獲得疾病的相關(guān)知識(shí),四、護(hù)理措施 （1）一般護(hù)理： ①支持：給予高蛋白、高熱量、高鈣、高維生素

15、飲食，以供給足夠營(yíng)養(yǎng)，避免進(jìn)食牛奶、糖類等易產(chǎn)氣的食物。 ②營(yíng)養(yǎng)：建立規(guī)律的生活習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，并根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整飲食，盡可能在病人喜歡的基礎(chǔ)上調(diào)整營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)，保證營(yíng)養(yǎng)的供給。,③生活：給予病人生活上的照顧，滿足病人基本的生活需要，協(xié)助其生活起居、飲食、衛(wèi)生，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、清潔以增加病人舒適感。 ④安置合適的體位和肢位：如下肢骨折常取臥位，但需經(jīng)常更換臥姿，防止褥瘡和墜積性肺炎，變換體位時(shí)，應(yīng)以不影響骨折的固定為原

16、則。使用布朗架、托馬斯架或雙下肢懸吊牽引架的病人，都應(yīng)滿足相應(yīng)的肢位要求。,（2）病情觀察： ①較重的病人要進(jìn)行生命體征、神志的觀察，做好觀察記錄，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予補(bǔ)液充血容量等。 ②必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及記錄24H體液出入量；危重病人及早送入ICU監(jiān)護(hù)。 ③對(duì)于意識(shí)、呼吸障礙者，必要時(shí)施行氣管切開，給予吸氧或人工呼吸。 ④伴發(fā)休克時(shí)，按休克病人護(hù)理。,（3）疼痛護(hù)理： ①受傷24H內(nèi)局部

17、冷敷促進(jìn)血管收縮，減少血液和淋巴液滲出，減輕水腫及疼痛。 ②48H后局部熱敷可減輕肌肉痙攣的疼痛。 ③受傷肢體應(yīng)固定，并將患肢抬高，以減輕腫脹引起的疼痛。,④對(duì)疼痛難忍時(shí)，可根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥。 ⑤執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確、避免粗暴劇烈，如移動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先取得病人配合，在移動(dòng)過程中，對(duì)損傷部位重點(diǎn)扶托保護(hù)，緩慢移至舒適體位，爭(zhēng)取一次性完成，以免引起和加重病人疼痛。,（4）維持循環(huán)功能，

18、減輕肢體水腫 處理措施： ①根據(jù)病人具體情況選擇合適的體位，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。股骨頸骨折者，應(yīng)保持肢體于外展中立位，防因髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋造成髖關(guān)節(jié)脫位。股骨干骨折者應(yīng)保持患肢外展抬高；長(zhǎng)期固定及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)保持患肢于功能位。,②有出血者及時(shí)采取相應(yīng)措施進(jìn)行止血，對(duì)四肢骨折病人要嚴(yán)密觀察肢端有無劇烈疼痛、麻木、皮溫降低、蒼白或青紫等現(xiàn)象，有無肢端甲床血液充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏減弱或消失等動(dòng)脈血供受阻征象，如有

19、異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生積極對(duì)癥處理，嚴(yán)禁局部按摩、熱敷、理療，以免加重組織缺血與損傷。,（5）預(yù)防感染： ①現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)注意保護(hù)傷口，避免二次污染及細(xì)菌進(jìn)入深層組織，開放性骨折應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，早期實(shí)施清創(chuàng)術(shù)，給予有效地引流，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持。 ②注意觀察傷口情況，有無紅腫，熱、痛及波動(dòng)感，一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行傷口處理。,（6）牽引病人護(hù)理1、維持有效牽引， ①每天檢查牽引裝置及效果

20、，包扎的松緊度，有無滑脫或松動(dòng)。②應(yīng)保持牽引錘懸空，滑車靈活。③囑咐病人及家屬不要擅自改變體位，不能隨便增減牽引重量。④肢體牽引時(shí)應(yīng)每日測(cè)量?jī)蓚?cè)肢體的長(zhǎng)度，避免發(fā)生 過度牽引。 2、維持有效血液循環(huán)，觀察患肢肢端的血液循環(huán)有無腫脹、麻木、皮溫降低、色澤改變及運(yùn)動(dòng)障礙，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并作出相應(yīng)的處理。,（7）石膏固定病人的處理 1、對(duì)剛剛完成石膏固定的病人要進(jìn)行床頭交接 2、石膏繃帶包扎后，要待其自然硬化，在石膏未干

21、前，應(yīng)盡量少搬動(dòng)病人，不要用手指按壓，以免石膏向內(nèi)凸起，壓迫局部組織，必須搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)手掌平托，為使石膏盡快干燥，以免變形，夏天可用電扇吹，冬天用燈烤，燈烤的距離和溫度要適宜，以免燙傷。 3、抬高患肢使患處高于心臟水平20CM，以利淋巴和靜脈回流，減輕肢體腫脹。,4、保持石膏整潔，勿使尿、便、飲料及食物污染。如有污染可用毛巾蘸肥皂水及清水擦洗干凈，擦洗時(shí)水不可過多，以免石膏發(fā)軟變形，嚴(yán)重污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 5、觀察石膏創(chuàng)面有無出

22、血，是否污到石膏表面，必要時(shí)開窗或拆除檢查，拆除石膏繃帶后，用溫水清洗患肢，并用凡士林涂擦皮膚。,（8）并發(fā)癥 1 脂肪栓塞 ①安排病人采取高坐位臥姿。 ②給予高濃度氧以去除局部的缺氧和脂肪顆粒的表面張力，使用呼吸機(jī)以減輕和抑制肺水腫的發(fā)生。 ③監(jiān)測(cè)生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?④保持呼吸道通暢，維持體液平衡，遵醫(yī)囑使用腎上腺皮質(zhì)類固醇，抗凝血?jiǎng)┑人幬飳?duì)癥治療。,2 血管、神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合癥

23、 對(duì)于石膏、夾板等外固定過緊引起患肢腫脹伴有血液循環(huán)障礙者，應(yīng)及時(shí)松解，并觀察有無血管、神經(jīng)的損傷；嚴(yán)重腫脹者，要警惕骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生作出相應(yīng)的處理。 3 墜積性肺炎和壓瘡 對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人定時(shí)給予翻身拍背，按摩骨隆突處，使用氣圈或氣墊床，并鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰,（9）指導(dǎo)功能鍛煉 1 向病人宣傳鍛煉的意義和方法，解釋骨折固定后引起肌萎縮的原因，使病人充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思

24、想顧慮，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。 2 認(rèn)真制定鍛煉計(jì)劃，要根據(jù)病人的全身狀況，骨折愈合的進(jìn)度，功能鍛煉后的反應(yīng)等各項(xiàng)指標(biāo)不斷修訂鍛煉計(jì)劃。 3 一切功能活動(dòng)均須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，活動(dòng)范圍有小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短至長(zhǎng)增強(qiáng)。,（10）心理護(hù)理 1 鼓勵(lì)病人表達(dá)其所擔(dān)心的問題，穩(wěn)定病人情緒，多與病人溝通，耐心解釋和治療方式，傾聽病人的主訴，關(guān)心安慰病人，使病人對(duì)治療增強(qiáng)信心和勇氣，以最佳心理狀態(tài)接受治療

25、。 2 鼓勵(lì)病人的家庭成員參與病人的護(hù)理并提供精神支持。,（11）健康教育 1 講解有關(guān)骨折的知識(shí)，尤其是骨折的原因，教育病人在工作、運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意安全，加強(qiáng)鍛煉保持健康良好的心態(tài)，以利于骨折的愈合。 2 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)病人進(jìn)行飲食指導(dǎo)，保證營(yíng)養(yǎng)素的供給。 3 囑咐病人出院后有關(guān)注意事項(xiàng)，若患者配用外固定出院，應(yīng)向其詳細(xì)說明正確配用方式，遵醫(yī)囑定期復(fù)診，評(píng)估功能恢復(fù)情況。,中醫(yī)護(hù)理的

26、應(yīng)用,中藥濕敷：傷后48小時(shí)患肢腫脹、疼痛時(shí)，可遵醫(yī)囑給予中藥濕敷，臨床驗(yàn)證，效果不錯(cuò)。肢體按摩：臥床病人早期被動(dòng)肢體按摩，包括非患肢的按摩，既能防靜脈栓塞，又能增加患者舒適度，同時(shí)增近與患者溝通。,五 護(hù)理評(píng)價(jià) 1 疼痛是否減輕或緩解 2 焦慮、恐慌是否減輕或緩解 3 感染是否得到及時(shí)控制 4 皮膚是否完整，有無壓瘡 5 并發(fā)癥是否得到預(yù)防或早期發(fā)