嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)特點(diǎn)--劉喜平

1、嬰幼兒心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)特點(diǎn),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市同仁醫(yī)院心血管中心 劉喜平,前言,隨著社會的進(jìn)步，科學(xué)的發(fā)展，多數(shù)先心病患兒都將于嬰幼兒時期進(jìn)行手術(shù)治療．但由于嬰幼兒各組織器官發(fā)育尚未完善，心臟手術(shù)對患兒的創(chuàng)傷比對成人或較大兒童的創(chuàng)傷更大在心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)方面也有其特殊性,一、術(shù)后循環(huán)功能的監(jiān)護(hù) （一）循環(huán)功能監(jiān)測指標(biāo),1.動脈壓 年齡越小，血壓越低新生兒: 65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-10

2、0/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmHg3-5歲：82-112/50-80mmHg5-8歲：84-120/54-80mmHg　要求每半小時至１小時記錄１次,2.心率,年齡越小，心率越快嬰幼兒一般不超過160次/min，不慢于100次/min兒童一般不超過140次/min，不慢于80次/min,3.中心靜脈壓（CVP）,正常值6-14cmH2O。左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP維持在12cmH2O

3、以下；發(fā)紺型先心病術(shù)后，維持在10-14cmH2O，但不超過15cmH2O。上腔靜脈與肺動脈吻合術(shù)等CVP常較高，一般在20-25cmH2O。,4.左房壓（LAP）,正常值5-12mmHg。監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄1次。管路要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記。不能作為給藥和抽血用，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無菌操作。一般于心縱引流管拔除前予以拔除。,5.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）,正常值5-12mmHg。監(jiān)測24-48小時，能較確切

4、地反映術(shù)后早期循環(huán)血量的多少。Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測的患兒，每小時監(jiān)測1次。,6.體液平衡的監(jiān)測,出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)，要求每小時記錄1次出入量。每小時的入液量原則：術(shù)后當(dāng)日應(yīng)遵循2、1、1原則，術(shù)后次日遵循3、1、1原則。尿量：心排血量正常時，尿量>1ml.kg.h。,7、心包縱隔引流液的監(jiān)測,體外循環(huán)術(shù)后心包縱隔引流液要4ml/kg時，應(yīng)考慮二次開胸止血。,8、體溫的監(jiān)測,直腸溫度和指（趾）溫度之差是估計(jì)

5、心排血量的一項(xiàng)參考指標(biāo)，簡單易行，有一定參考價值。直腸溫度與末梢溫度相差大于4度，提示心功能差、低心排、末梢灌注不良，應(yīng)積極處理。,（二）循環(huán)系統(tǒng)的管理,1. 保持滿意的前負(fù)荷，通常以LAP和CVP作為臨床觀察指標(biāo)。體外循環(huán)術(shù)后的水、鈉潴留，要注意在補(bǔ)足有效循環(huán)血量的情況下再利尿。注意把血漿膠體滲透壓維持在正常范圍。前負(fù)荷不足表現(xiàn)為少尿或無尿、心率快、手足冷、CVP低、ART低。Fontan、Gleen術(shù)后，當(dāng)日原則上呼吸機(jī)禁用P

6、EEP。,2.增加心肌收縮力,重癥及復(fù)雜畸形患兒術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，除外低血容量及心包壓塞所致外，應(yīng)盡早應(yīng)用增加心肌收縮力的藥物。臨床常用：多巴胺及多巴酚丁胺劑量為2-10ug/kg.min，對加用較大劑量的多巴胺血壓仍難以維持者，可加用付腎0、01-0、03ug.kg.min。異丙腎常用于合并心動過緩的患兒。,3.維持合適的動脈壓,當(dāng)血壓下降時，首先應(yīng)鑒別是容量不足，還是心肌收縮無力、心功能不全?？焖贈_擊少量輸血、輸液后，若CV

7、P、LAP變化不明顯，血壓上升，說明血容量不足。對部分血壓過高的患兒，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。臨床常用硝普鈉，或硝酸苷油，用藥時密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用過長時間，防止氰化物中毒。,4.抗心律失常,麻醉藥物的影響、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、容量不足、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡均可導(dǎo)致。（1）保持正常的血鉀水平。（2）保持充足的血容量和冠脈灌注，避免心肌缺氧。（3）竇速時，退熱鎮(zhèn)靜、應(yīng)用洋地黃或補(bǔ)充容量。（4）心率<70次/min，應(yīng)用阿托品或

8、異丙腎上腺素。藥物無效，及時應(yīng)用人工心臟起搏器。（5）室顫發(fā)生時，首選電除顫，4Ws/kg，可反復(fù)除顫。搶救同時尋找誘因并針對處理。,二、呼吸系統(tǒng)管理（一）呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),1. 血?dú)夥治?術(shù)后患兒接呼吸機(jī)后15分鐘查1次動脈血?dú)猓谡{(diào)整呼吸機(jī)后1小時，拔管前、后半小時要各查1次動脈血?dú)?。抽血前，必須將管道?nèi)液體排干凈，避免血液稀釋影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。抽血后，應(yīng)立即送驗(yàn)。,2.胸部X線檢查,每天定時或根據(jù)需要拍攝胸片。在正常情況

9、下，肺野清晰、胸腔無積液積氣，縱隔及心影不大，氣管插管位于隆凸上2-3cm（相當(dāng)于胸3）。觀察X線胸片要注意動態(tài)變化。,3.物理檢查及臨床觀察,（1）痰的性狀及量：粉紅色泡沫痰多為肺水腫所引起。出現(xiàn)大量稀薄血水樣痰，應(yīng)警惕ARDS。（2）肺部聽診：正常情況下，雙肺呼吸音清晰對稱。每班定時聽診，可為醫(yī)療護(hù)理提供有力的客觀依據(jù)。（3）呼吸狀態(tài)：呼吸機(jī)調(diào)節(jié)得當(dāng)，患兒感覺舒適，神態(tài)安靜。出現(xiàn)呼吸急促、口唇青紫時，要迅速脫離呼吸機(jī)，改用皮球加

10、壓給氧。,（二）術(shù)后呼吸監(jiān)護(hù)特點(diǎn),1.新生兒與嬰兒呼吸生理特點(diǎn)（1）肺泡 新生兒肺泡直徑為100um，成人為200um；足月新生兒肺泡數(shù)目僅為成人的8%；新生兒每個肺的肺泡數(shù)目約為2500萬個，而成人約為3億個。,（2）呼吸道,新生兒氣管長度為4cm，是成年人的1/4。毛細(xì)支氣管平滑肌在生后5個月以前都是薄而少，3歲以后才有明顯發(fā)育。故嬰兒的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和粘膜腫脹。由于管徑細(xì)小，新生兒呼吸道阻力絕對值明顯大于成人。新

11、生兒支氣管壁軟弱，呼吸時容易被壓而影響氣體交換。,（3）呼吸肌,新生兒胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)，主要靠膈呼吸，易受腹脹因素的影響。因此，先心患兒術(shù)后常規(guī)留置胃管。耐疲勞肌纖維在新生兒膈肌中只占25%，故新生兒呼吸肌易于疲勞，這是易發(fā)生呼吸衰竭的因素之一。,（4）神經(jīng)調(diào)節(jié),新生兒咳嗽反射不靈敏，排除呼吸道分泌物的能力較差，呼吸易有節(jié)律紊亂現(xiàn)象。缺氧時引起的過度通氣，有時只能維持1-2分鐘，此后通氣量即下降，或出現(xiàn)暫停。嬰兒氣道狹窄，肺炎時易有二

12、氧化碳潴留，早期出現(xiàn)腦水腫、中樞性呼吸衰竭。,2.監(jiān)護(hù)特點(diǎn)（1）保持呼吸道通暢,a.氣管插管 新生兒氣管插管內(nèi)徑2.5-3.0mm，自主呼吸時阻力顯著增大。新生兒氣管狹窄、短小，更易發(fā)生插管脫出、堵塞，過深則頂于隆凸或滑入一側(cè)支氣管，因此，應(yīng)將插管固定牢固。病兒煩躁時，給予鎮(zhèn)靜。對于復(fù)雜畸形的先心患兒，鎮(zhèn)靜顯得尤為重要。,b.吸痰注意事項(xiàng),由二人操作。吸引前后各給純氧3分鐘，對于肺動脈高壓的患兒尤其重要，有效防止肺高壓危象的發(fā)生。

13、吸痰管須小于插管內(nèi)徑的1/2，吸引時間要<15秒。痰液粘稠，可注入0.5-1ml的生理鹽水稀釋。吸痰過程中，密切監(jiān)測心率、血壓、血氧、CVP等指標(biāo)。,c.良好的濕化,給呼吸道供應(yīng)充足的水分，保持粘膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流。要求吸入的溫度控制在28-32度，濕度<70%。,d.胸部體療,翻身叩背是防治肺不張、促進(jìn)循環(huán)、改善肺功能的重要措施。術(shù)后48小時以內(nèi)或已有肺不張時，應(yīng)每2小時翻身叩背1次。在病情允許的情況下，可

14、將患兒抱起，叩其背部。,（2）呼吸機(jī)的正確使用,a.呼吸機(jī)條件設(shè)定：盡量不用高濃度氧，以防發(fā)生氧中毒。新生兒潮氣量約8-12ml/kg，呼吸頻率約35-40次/min。應(yīng)用PEEP治療。短時間不準(zhǔn)備拔管者，應(yīng)用嗎啡、咪唑安定或芬太尼鎮(zhèn)靜。合并肺動脈高壓者，加用肌松劑。停機(jī)前4-6小時，停用上述藥物。,b.停用呼吸機(jī)指標(biāo),吸入氧濃度《40%，PEEP《2-3cmH2O，自主呼吸潮氣量》5ml/kg，自主呼吸有力，無呼吸困難，胸片大致正常，

15、無二次開胸指征，循環(huán)穩(wěn)定，平均動脈壓在60mmHg以上，血?dú)夥治稣＃瑹o惡性心律失常，末梢暖，尿量正常，精神好。,C.拔管后的護(hù)理,嬰幼兒拔管須慎重。應(yīng)在拔管前做好再插管的準(zhǔn)備。拔管后禁食2-4小時，進(jìn)食后，須抱患兒直立，拍背排氣，以防誤吸；可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方式給氧。注意體療排痰，必要時吸痰，吸痰管只能下到咽喉部，起到刺激咳嗽的作用即可。,三.腎功能的支持與維護(hù)（一）腎功能衰竭的主要指標(biāo),1. 尿量 是最簡單而有意義的指標(biāo)

16、。導(dǎo)尿管一般保留24-48小時。術(shù)后早期每小時總結(jié)1次尿量。小兒尿量在心功能良好時為1-2ml.kg.h，如<0.5ml.kg.h，須考慮腎灌注不良或腎功能不全。,2.血生化的測定,血鉀水平 術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)每2-4小時測定1次，血清鉀>5.0mmol/L時，須警惕腎功能不全的可能性。肌酐和尿素氮的測定 術(shù)后應(yīng)每日測定1次。肌酐>150umol/L或尿素氮>7.14mmol/L時應(yīng)引起重視。,（二）腎

17、功能的維護(hù),1. 保證充足的腎灌注壓。體外循環(huán)術(shù)后的患兒，無尿和少尿的最常見的原因?yàn)檠萘坎蛔?，腎灌注壓低，低心排。要補(bǔ)足血容量和給予正性肌力藥物，以維持正常的心排血量。,2.出現(xiàn)血紅蛋白尿的處理,尿液呈暗紅色或醬油色，表示溶血，對腎臟有潛在的危險。處理：堿化尿液，加強(qiáng)高滲性利尿。靜脈給5%碳酸氫鈉每次2-5ml/kg。盡可能避免使用或慎用收縮腎血管的藥物和腎毒性藥物。,3.少尿的處理,當(dāng)血容量穩(wěn)定而尿量偏少時，及時應(yīng)用 利尿劑。常

18、用藥物為速尿，自小劑量開始直至達(dá)到滿意的利尿效果。單獨(dú)應(yīng)用效果不理想時，可與甘露醇合用，3-5ml/次。 經(jīng)上述治療無效，仍少尿或無尿，應(yīng)盡早行腹膜透析或血液透析。,四.體液電解質(zhì)和酸堿平（一）體液平衡,嬰幼兒的熱量需要量遠(yuǎn)較成人及大兒童相對的高，所以應(yīng)多用10%葡萄糖液，新生兒應(yīng)用13.6%葡萄糖液。嚴(yán)格控制輸液量，總量應(yīng)包含有沖洗各種管路所需的液量。,（二）電解質(zhì)平衡,1. 鉀 體外循環(huán)直視心內(nèi)手術(shù)后的低血鉀很常見。術(shù)后

19、24小時內(nèi)應(yīng)2-4小時測血鉀1次，維持血清鉀在3.5-4.0mmol/L 當(dāng)血清鉀>4.5mmol/L，停止補(bǔ)鉀。,2.鈉、鈣、血糖,鈉 低鈉血癥多由于血液稀釋引起，限制水分及利尿即可改善。鈣 發(fā)生率高。常用10%葡萄糖酸鈣、5%氯化鈣，避免與洋地黃同時應(yīng)用。 血糖 新生兒、嬰幼兒由于糖原異生能力差，糖原積累少，血糖不穩(wěn)定，應(yīng)密切監(jiān)測。,（三）酸堿平衡,1. 代謝性酸中毒 由于組織灌注不足、缺氧所致，酸性代謝產(chǎn)

20、物堆積使心功能減弱，易誘發(fā)室顫。預(yù)防措施：保證組織灌注和供氧，糾治貧血、發(fā)熱、躁動等導(dǎo)致缺氧的因素。糾酸藥物常用：5%碳酸氫鈉。,2.呼吸性酸中毒,PaCO2>45mmHg為呼吸性酸中毒。由于肺部本身的病變或呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致。積極治療肺部病變，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，增加每分鐘通氣量。如因拔管過早引起，則應(yīng)考慮二次插管。,3.呼吸性堿中毒,PaCO2<35mmHg為呼吸性堿中毒。多因呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)所致的過度通氣引起，可