冠心病和糖尿病研究進展

1、冠心病患者合并高血糖研究進展心血管內(nèi)科醫(yī)生對血糖的認識,河南省人民醫(yī)院 高傳玉 2009.7.10 鄭州,冠狀動脈粥樣的概念硬化的冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預后冠心病患者合并高血糖的診治,主要內(nèi)容,15152 Cases 14820 Controls in 262 Centres in 52 Countries,Yusuf Lancet September 11 2004,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,Smoking,BP,Alcohol,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-20,0,20,40,60,ApoB/ApoA1,DM,Stress,Obesity,Fr/Veg,Phys Act.,OddsRatio,PAR(%),9 RFs acounted for 90% of MI in men

3、 and 94% in women,冠心病:冠狀動脈狹窄,局限性或彌漫性,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊,厚的平滑肌細胞-富含纖維帽,,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂核,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,脂核,,25,糖尿病和動脈硬

5、化,糖尿病和動脈硬化,OCT 支架一年后,支架正常但可見血管內(nèi)膜撕裂\斑快破潰,高血糖與心血管疾病關系密切,2型糖尿病是冠心病的等危癥芬蘭East－West研究冠心病患者高發(fā)高血糖Navigator研究GAMI研究歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）中國心臟調(diào)查（China Heart Survey ),,,,,2型糖尿病是冠心病的等危癥,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005,

6、 28:2901–2907,EAST-WEST研究：18年隨訪結果,,,Navigator研究：高血糖者約占總人數(shù)的2/3,在43,509 例心血管高危人群中進行OGTT檢測： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿?。┑娜巳杭s占總人數(shù)的 “2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Ber

7、lin,April.2005,Navigator研究：心血管高危人群高發(fā)高血糖（近2/3）,NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,,相對比例 (%),Navigator研究：接受冠脈再血管化治療患

8、者高發(fā)高血糖,接受冠脈再血管化治療的患者, n=2,830,相對比例 (%),67.7%,,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,,,,NGT I-IFG IGT T2DM,GAMI研究： AMI患者伴發(fā)高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%

9、,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3個月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心?；颊逴GTT結果,Norhammar A, et al. Lancet. 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med

10、. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究結論,2002年發(fā)表的GAMI研究首次證實，急性心肌梗死患者中大約2/3同樣存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數(shù)的67％、66％和65％急性心肌梗死時診斷的高血糖，有（近2/3）相當比例是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態(tài)引起的一過性高血糖,25個國家110個中心n=

11、4961中心類型： 47% 醫(yī)院心內(nèi)科病房 45% 以門診部為基礎的醫(yī)院 8% 門診部每中心觀察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,歐洲心臟調(diào)查（Euro Heart Survey）,n=5377（冠心病就診）,未確診冠心病 (75),原發(fā)病為糖尿病(341),,4961,,,,,,,不滿足調(diào)查設

12、計要求 n=416,調(diào)查設計,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,OGTT 人群 (n=1,920),全部入組人群 (n=4,961),超過1/2 存在高血糖,超過2/3 存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏診,Bartnik M, et al. Eur Heart J 20

13、04;25:1880–90.,不進行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有2/3漏診,歐洲心臟調(diào)查結論,高達 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90.,中國心臟調(diào)查,中國7城市52家醫(yī)院2005年6月1日—8月31日冠心病患者3513人穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死急性冠脈綜合征,Da-Yi Hu,

14、et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量試驗,了解冠心病患者高血糖的情況,目的：確定冠心病患者糖代謝狀況應用病例記錄表(CRF) 收集數(shù)據(jù)未診斷過糖尿病的患者均進行OGTT檢查,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,入組人群,Da-Yi Hu, et al. Europea

15、n Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入組人群 (n=3,513),大約2/3 存在高血糖,大約3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不進行OGTT檢查，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏診,Da-Yi Hu,

16、 et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖<6.1mmol/L人群中仍有2/3血糖異常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,n＝2157,空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT檢測,,冠心病患者,,中國心臟調(diào)查結論：OGTT對診斷冠心病患者血糖異常十分重要,在冠心病患者中：53

17、%合并糖尿病， 24%屬于糖尿病前期 僅檢測空腹血糖，新診斷的糖尿病和糖尿病前期人群中80%被漏診,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,中國心臟調(diào)查結果的意義,與西方研究結果一致的是： 多數(shù)冠心病患者合并高血糖 冠心病患者合并的高血糖存在大量漏診 既往單純檢測FPG（空腹血糖），大多數(shù)高血糖個體漏診與西方研究結果不一致的是：中國冠心病人群的高血

18、糖比例更高中國患者負荷后高血糖的比例更高,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預后冠心病患者合并高血糖的診治,主要內(nèi)容,Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234,East-West研究：合并糖尿病患者CVD發(fā)生率明顯偏高,Laakso M et al. Diabetes

19、 Care. 2005, 28:2901–2907,18年隨訪結果冠心病界定標準: 心肌梗死、心電圖缺血改變、心絞痛,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 冠心病死亡HR 1.9 (1.4-2.6),男性冠心病死亡 HR 1.5 (1.0-2.2),女性冠心病死亡 HR 3.5 (1.8-6.8),East-West研究：冠心病合并糖尿病死亡率明顯增高,Laakso M et

20、 al. Diabetes Care. 2005, 28:2901–2907,（DM+/MI-）vs（DM-/MI+） 心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.6-1.5),男性心肌梗死死亡 HR 0.9 (0.5-1.4),女性心肌梗死死亡 HR 1.9 (0.6-6.1),East-West研究：心肌梗死合并糖尿病死亡率明顯增高,18年隨訪結果,主要心血管事件危險因素多元Cox比例風險回歸分析,GAMI研究：糖耐量異

21、常是心血管事件主要危險因素之一,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140,GAMI研究：糖尿病與主要心血管事件發(fā)生率密切相關,,Bartnik et al Eur Heart J 2004; 25:1990,GAMI 研究：糖耐量異?；颊咝难苁录l(fā)生率顯著增高,主要心血管事件發(fā)生率,（p=0.003）,PCI 治療后，

22、 糖尿病患者遠期生存率顯著低于非糖尿病人群,累積生存率,出院后隨訪時間(天),P=0.001,SR. Wilson,et al. Diabetes Care 27:1137–1142, 2004,,,,,,,,,,,,Lenzen, Rydén et al European Heart Journal In

23、 Press,EHS：糖代謝異常使生存率明顯降低,1年隨訪結果,冠心病患者合并高血糖的現(xiàn)狀冠心病患者合并高血糖的預后冠心病患者合并高血糖的診治,主要內(nèi)容,ESC/EASD新指南關于診斷,,,所有未診斷過糖尿病（DM）的CAD,,,檢測空腹及口服葡萄糖后2小時血糖,,,確診為DM：有DM癥狀且一次空腹血糖≥7.0mmol/L,血糖檢查方法：穩(wěn)定型冠心病,,確診為DM：無DM癥狀且兩次空腹血糖≥7.0mmol/L,余者

24、常規(guī)OGTT檢查,注：對于血糖正常者，半年一次的OGTT檢查,,,出院后3個月,,病情穩(wěn)定時,,進行OGTT復查 重新評價糖代謝狀況,入院一周后至出院前,,,未診斷糖尿病者,,病情穩(wěn)定時進行OGTT檢測,,,,血糖檢查方法：急性冠脈綜合征（總結）,高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心?。ūO(jiān)測）,控制目標1：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl）餐后小于10mmol/L(180mg/dl)監(jiān)測方式：糖

25、尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測,1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖處理原則：穩(wěn)定型冠心病（干預）,對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預如為IGT，可適當藥物治療以控制血糖，如拜唐蘋對于糖尿病患者：必要時可應用胰島素治療心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科

26、就診,高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（監(jiān)測）,控制目標1：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl）必須小于10mmol/L（180mg/dl）,1. ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,高血糖處理原則：急性冠脈綜合征（干預）,治療：靜脈應用胰島素控制血糖應注意循序漸進，劑量個體化和血糖監(jiān)

27、測避免低血糖發(fā)生必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診,ADA. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28 Suppl 1:S4-S36.,冠心病患者合并高血糖診治中國專家共識診療流程圖2009.6,冠心病（CAD）,已診斷糖尿?。―M）,未診斷糖尿?。―M）,每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后2小時血糖每三個月檢測一次：HbA1c,急性冠脈綜合

28、征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行OGTT檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查OGTT,有DM癥狀：一次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM無DM癥狀：兩次測空腹血糖≥7.0mmol/L，可確診為DM,空腹血糖<7.0mmol/L，常規(guī)行OGTT檢測,血糖異常血糖目標：6.1mmol/L靜脈應用胰島素咨詢內(nèi)分泌科,IFG：生活方式干預IGT：生活方式干預， 也可藥物干預，