兒科治療用藥指導(dǎo)原則

1、1,兒童藥物治療用藥原則,2,兒童處于不斷生長和發(fā)育過程中生長：機體和器官的增大發(fā)育：功能的完善,新生兒期：出生至生后28天嬰兒期：< 1歲幼兒期：1-3歲學(xué)齡前期：3-7歲學(xué)齡期:7-11(或12歲）青春期:11－18歲,按解剖生理特點分期,3,本章內(nèi)容概述,新生兒的合理用藥嬰幼兒合理用藥兒科合理用藥原則新生兒用藥的特有反應(yīng)（補充）,4,新生兒(neonate，newborn)是指離開母體結(jié)扎臍帶～出

2、生后28d內(nèi)的小兒。,新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。,5,第1節(jié) 新生兒合理用藥,總體狀況及特點：1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善3 藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機械折算，也不能套用年長兒用量4 血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進

3、入腦內(nèi) 6 皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透 皮制劑容易吸收,6,,,藥物吸收,給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大,7,,藥物分布,,9,年齡越小肝藥酶越不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物t1/2 ↑ ↑,,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,,灰嬰綜合癥,,膽汁不易排出,經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積,,氯霉素,,,藥物不良反應(yīng),（表9-2： 茶堿、地西泮、苯巴比妥）,10,腎有效血流量僅為成人20%-40%,新生

4、兒腎清除率低下,,經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢 → t1/2 ↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等(表9-1),新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%,腎小管排泄能力僅為成人20%-30%,11,第2節(jié) 嬰幼兒合理用藥,總體狀況及特點：1 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強2 生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)3 藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不宜辨識 4 某些藥物可以通過乳汁進入幼兒體內(nèi)，造

5、成不良后果,12,母乳哺養(yǎng)時用藥,容易進入乳汁的藥物1. 脂溶性高 2. 蛋白結(jié)合率低 3. 有機堿性藥物應(yīng)禁用藥物 激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等宜慎用藥物鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥暫停授乳藥物 氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等,13,第4節(jié) 兒科合理用藥原則,選擇合適的藥物計算好適當(dāng)劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新

6、生兒有特有反應(yīng)的藥物,14,選擇合適的藥物,根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物 例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物,15,確定劑量,按年齡折算按體重計算按體表面積計算—— 最為科學(xué),體重計算方法：≤1歲： 1-3m 體重(kg)

7、=出生時體重＋月齡×0.7 4-6m 體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.6 7-12m 體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5 >1歲：體重(kg)=實足年齡×2＋8,,16,按年齡計算用藥劑量：1歲以內(nèi)劑量=[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲) 例：10個月劑量= [0.01×(14＋10)]×成人劑量 (100m

8、g)=24mg1歲以上劑量=[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲) 例：5歲劑量＝[0.04×(5.5＋5)]×成人劑量（100mg)=24mg,,1歲以內(nèi)劑量=0.01×（月齡+3）×成人劑量。 10個月劑量= 0.01×（月齡+3）×100mg=13mg 1歲以上劑量=0.05×

9、;（年齡+2）×成人劑量。 5歲劑量＝ 0.05×（5+2）×100mg=35mg,17,,按體表面積計算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1 (≤30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128×體重(kg)＋0.0061×身高(cm) 兒童用藥量=兒童體表面積

10、5;兒童劑量/m2,臨床實際計算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量 mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供,18,三種劑量計算方法的比較,患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達39.8℃入院，既往有高熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說明書給定兒童劑量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人劑量為100-200mg/d，試用三種方式計算并比較給藥

11、劑量。按年齡計算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg按體重計算：100(200)*12/50=24(48)mg按體表面積計算：(12*0.035+0.1)*125=65mg按說明書給定兒童劑量計算：12*3(5)=36(60)mg注意：如果計算的用藥劑量超過成人規(guī)定劑量，則兒童實際用量不能超過成人使用劑量,19,選擇給藥途徑,嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不

12、用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。,20,選擇藥物劑型,嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆

13、粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴格按照兒童用量進行準確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)；對于同時存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費

14、，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。,21,個體化給藥及監(jiān)測,藥物監(jiān)測意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大；,22,兒童用藥病例,患兒，女性，1歲，體重10kg，因發(fā)熱、哭吵輕咳伴流涕入院。查體：體溫39.2℃（肛表），兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音，擬肺炎收入院。入院后給予抗感染、退熱等治療。問：如何選擇退熱藥物，并確定治

15、療方案？,23,退熱藥物選擇對乙酰氨基酚：3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，應(yīng)避免使用。但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥；布洛芬：6m以下小兒慎用；吲哚美辛：在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長達18-28h，對幼兒血小板抑制作用較強，可能產(chǎn)生嚴重的全身毒性反應(yīng)，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。 ——同時可以輔以酒精擦浴、冰枕等物理降溫方法,,,24,退熱藥物劑型選擇對乙酰氨基酚：泰諾林（上海

16、強生）混懸滴劑：100mg/ml,15ml/瓶混懸液：32mg/ml,100ml/瓶片劑：650mg/片，6片/盒布洛芬：美林（上海強生）混懸滴劑：40mg/ml,15ml/瓶混懸液：20mg/ml,100ml/瓶片劑：300mg/片，20片/盒,√,√,√,√,25,退熱藥物劑量確定對乙酰氨基酚：說明書上無2歲以下幼兒用量。參照國外用量每次10-15mg/kg，該患兒應(yīng)使用劑量為100-150mg /次?；騾⒄照f明書上