以問題為目標的健康照顧

1、以問題為目標的健康照顧,復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科潘志剛,全科醫(yī)學的基本原則與特點,基層醫(yī)療保?。╬rimary care）疾病的首診與治療、心理診斷與治療、個性化支持、交流有關醫(yī)療信息、連續(xù)性照顧、健康教育提供人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及的、一體化健康照顧,如何理解“以問題為目標的健康照顧”,對病人的健康照顧(health care)應以問題為目標對社區(qū)人群(commmunity)的健康照顧亦應以問題為目標,案例1

2、,56歲，中年女性。高血壓史3年？心前區(qū)疼痛3天---？ECG？？,案例2,43歲，中年女性偶然發(fā)現(xiàn)高血壓、高血糖藥物？？,案例3,54歲，中年男性。有十二指腸潰瘍史，解黑便一個月給予抗酸藥物治療？？,對病人的健康照顧應以問題為目標,全科與?？朴行Ю镁驮\過程：聚焦式臨床接觸問題的提出，關鍵問題的闡述，有針對性的體檢，診斷的解釋，處理計劃的協(xié)商，隨訪,對人群的健康照顧應以問題為目標,如何利用社區(qū)資源滿足“患者”和

3、社區(qū)的需要家庭是一個通過生物學關系、感情關系或法律關系連接在一起的一個群體社區(qū)是一定數(shù)量人群的聚居區(qū)。居民有相似的地理環(huán)境、文化背景、生活方式和認同意識，有一定的服務設施和管理機構適應環(huán)境站在社區(qū)的角度考慮“患者”的問題,“以問題為目標”的哲學內(nèi)涵,“現(xiàn)象”與“本質(zhì)”“內(nèi)因”與“外因”“疾病”與“疾患”,處理原則,常見健康問題相對集中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、確認問題得到解決或改進以人為本：充分了解他們就醫(yī)的目的與期望解釋

4、說明醫(yī)師的看法及準備的治療指導他們自我照顧、糾正不良生活習慣,全科醫(yī)師應主動地探究問題之所在,以問題為目標并不排斥對疾病的診斷全科醫(yī)師在以問題為目標中的優(yōu)勢,確定患者的問題,不同類型的患者問診技巧和溝通技巧醫(yī)生應該“聽”或憑直覺推斷出患者沒有說出的重要的問題患者已說的問題-患者沒說的問題-醫(yī)生的問題信念和文化的影響,就診過程應注意的問題,就診的原因?qū)W會傾聽疾患對病人的影響：疾患(illness)與疾病(disease)．

5、疾患對家庭的影響為這個人的疾患提供服務的合適范圍可以利用的資源,發(fā)現(xiàn)問題的技巧（1）,使用病人的語言。不要以高人一等的語氣對病人講話，并注意避免使用醫(yī)學術語開始十分重要的，并將影響整個就診過程。用開放式的開始，而不是封閉式的采用適當?shù)年愂鼍溥M行問診給予病人一些鼓勵驗證病人所說的話對提問的目的加以解釋,發(fā)現(xiàn)問題的技巧（2）,積極地尋找病人的信念、觀點、憂慮、期望、情感以及這些對病人所造成的影響合理地以不同的方式運用你的全

6、面的和特殊的系統(tǒng)問詢?nèi)娑‘數(shù)剡M行體格檢查使病人的情緒放松，減輕他們的焦慮，并試著鼓勵他們克服內(nèi)心缺乏自信的心理,確定患者的問題,不同類型的患者問診技巧和溝通技巧醫(yī)生應該“聽”或憑直覺推斷出患者沒有說出的重要的問題患者已說的問題-患者沒說的問題-醫(yī)生的問題信念和文化的影響,確定患者的問題-小結(jié),仔細傾聽避免主觀推斷時刻保持開闊思路避免滑入“疾病模式”“疾病模式”-疾病標簽，治愈患者,尋找線索,收集資料：病史、體檢、

7、化驗和影像學資料資料的完整性-異常結(jié)果與正常結(jié)果“假設”可能需要修訂多次線索的可信性、重要性、相關性,分析線索,概率的概念推理方法,全科醫(yī)生的優(yōu)勢,良好的醫(yī)患關系持續(xù)性的照顧協(xié)調(diào)性的照顧,案例4,一般概況：老年女性，６８歲，由保姆陪同主訴：“反復發(fā)作房顫、胸悶一年”。曾多次住院。入院后房顫可自行緩解。生活能自理既往史：高血壓史十余年，平時BP140/90左右社會史：丈夫兩年前因腦出血死亡，子女均在國外體檢：除心律呈房