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1、遼寧省省直機關(guān)事業(yè)單位工傷認定申請表遼寧省省直機關(guān)事業(yè)單位工傷認定申請表編號：填表單位：（公章）填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱遼寧省人力資源和社會保障廳受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負責(zé)人簽字：（公章）年月日備注：注：1、請將此表用A4紙雙面打??；2、編號欄由省人力資源和社會保障廳
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