醫(yī)保政策解讀及醫(yī)院監(jiān)管

1、醫(yī)保政策解讀及醫(yī)院監(jiān)管,雅安市名山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 何 芳 　　　　　　2018年1月,主要內(nèi)容：,一、參保繳費(fèi)二、住院政策三、普通門診政策四、腎透析按次付費(fèi)等醫(yī)保支付相關(guān)政策五、日常監(jiān)管中的違規(guī)違約行為,一、參保繳費(fèi),（一）參保范圍（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三）參保登記（四）職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（五）參保注意事項(xiàng),（一）參保范圍,城鎮(zhèn)居民：區(qū)內(nèi)除參加了城鎮(zhèn)職工的所有居民及大中專院校

2、在校生以及取得了我區(qū)居住證的市外戶籍人員,（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)設(shè)置兩檔。2018年度城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：第一檔180元／人/年，第二檔360元／人/年。,（三）參保登記,城鄉(xiāng)居民：大中專院校在校生在學(xué)校參保登記，其他在戶籍（取得居住證所在地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)。 注：參保登記憑身份證、戶口簿、居住證等辦理。沒有身份證號(hào)碼無法辦理參保登記。,參保注意事項(xiàng),1、城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)時(shí)間：每年9月1日到12月20日 新增戶籍（含取得居住證

3、）人員及刑滿釋放人員應(yīng)在取得戶籍90日內(nèi)辦理參保登記。 未按規(guī)定參保的，設(shè)置90天參保待遇等待期。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行以家庭為單位組織參保，個(gè)人實(shí)名登記參保，自愿選擇繳費(fèi)檔次。2、城鎮(zhèn)職工參保繳費(fèi)時(shí)間：每年7月1日至12月25日,參保注意事項(xiàng),待遇享受期內(nèi)的城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇

4、之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。,二、住院政策,（一）支付范圍（二）居民住院支付標(biāo)準(zhǔn)（三）生育及新生兒（四）異地就醫(yī)及起付線等（五）住院流程,（一）支付范圍,四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄參考資料\附件1.2017年版國家藥品目錄\2017版國家西藥目錄.xlsx基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施參考資料\四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法（川勞社發(fā)[2000]11號(hào)）.docx

5、材料目錄參考資料\雅人社發(fā)〔2017〕27號(hào)雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付管理辦法（醫(yī)保局修改12.07）\雅人社發(fā)〔2017〕27號(hào)雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付管理辦法.docx所有乙類費(fèi)用個(gè)人需自付20%，材料按《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付管理辦法》,參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及各級(jí)公立醫(yī)院住院治療使用中藥治療的，其中藥費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。參保人員因病情需要輸血治療的，按雅安

6、市中心血站供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本價(jià)格的50%納入城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，按甲類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。已享受用血費(fèi)用優(yōu)惠政策的用血者，其優(yōu)惠部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。臨床用血支付標(biāo)準(zhǔn)參考資料\雅安市臨床用血收費(fèi)情況一覽表（2016-1-12）.xls,（二）居民支付標(biāo)準(zhǔn),城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)即參加了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)。無支付限額?，F(xiàn)有支付范圍：住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)自負(fù)部分+門診血液透析按次付費(fèi)個(gè)人自付部分

7、+按病種付費(fèi)個(gè)人自付部分。 注：住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)自負(fù)部分=甲類+乙類-基保支付,（三）生育及新生兒費(fèi)用報(bào)銷,城鄉(xiāng)居民：第一檔按生育保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)35%支付，第二檔按50%支付。 注：如生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病（指重癥妊高癥，子癇或并發(fā)DIC，妊娠合并腎功衰，妊娠合并Ⅲ級(jí)心功以上心臟病，羊水栓塞，中央型前置胎盤，失血性休克等），其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。　2018生育報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)2200，剖宮產(chǎn)3500元,（三）生育新生兒

8、費(fèi)用報(bào)銷,參加了城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且在待遇享受期內(nèi)的婦女，其新生兒在出生后90日內(nèi)因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可隨母親按城鎮(zhèn)職工/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定支付，參保人員需提供新生兒出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件。,（四）異地安置起付線等,城鎮(zhèn)職工退休異地安置人員及在異地工作、居住的在職和靈活就業(yè)人員/城鄉(xiāng)居民達(dá)法定退休年齡人員，在經(jīng)核準(zhǔn)地定點(diǎn)醫(yī)院住院的，按參保地支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。在一個(gè)自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次按70%執(zhí)行

9、，第三次及以上按40%執(zhí)行。參保人員因惡性腫瘤（包括白血?。?、精神病或慢性腎功能不全需透析治療本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，一個(gè)自然年內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。異地安置經(jīng)辦流程參考資料\審核科經(jīng)辦流程圖\異地安置圖.docx,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥、檢查、治療的，須由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫《外診外檢外購申報(bào)表》并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批，所發(fā)生的外診外檢外購醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住

10、院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算參保人員發(fā)生意外傷害需住院治療時(shí)，須如實(shí)填寫《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害病人情況備案表》，屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的按相關(guān)規(guī)定支付,（五）住院就醫(yī)流程,參考資料\審核科經(jīng)辦流程圖\雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算流程.docx,19,四、普通門診政策,（一）支付范圍（二）支付標(biāo)準(zhǔn) (三)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理,（一）支付范圍,（一）《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中除有限制條件

11、以外的藥品，其中限制條件不包括限兒童、限個(gè)人賬戶。（二）普通門診診療項(xiàng)目范圍：檢驗(yàn)：血常規(guī)、小便常規(guī)(含酮體)、大便常規(guī)及隱血試驗(yàn)、白帶常規(guī)、體液常規(guī)、肝功、乙肝兩對(duì)半、腎功等；檢查：普通心電圖、普通腦電圖、心血管普通多普勒超聲、彩超等。治療：皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液等。注：理療只有針灸H:\2018培訓(xùn)課件\參考資料\83雅人社發(fā)〔2017〕25號(hào)關(guān)于印發(fā)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診管理辦法（試行

12、）》的通知.ceb,（二）支付標(biāo)準(zhǔn),22,（三）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理,本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室均可申請(qǐng)開展普通門診醫(yī)保服務(wù)。村衛(wèi)生室的申請(qǐng)開通、管理、費(fèi)用申報(bào)均通過所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進(jìn)行。,23,五、腎透析按次付費(fèi)等醫(yī)保支付相關(guān)政策,（一）腎透析按次付費(fèi) (二)中醫(yī)診療項(xiàng)目及物理治療項(xiàng)目（三）中藥飲片帖數(shù)及劑量支付標(biāo)準(zhǔn)（四）部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)

13、,（一）腎透析按次付費(fèi),1、內(nèi)涵：血透費(fèi)用包含：透析用藥品（包括肝素注射劑、低分子肝素注射劑、生理鹽水等）、血液透析（包括血液濾過、血液灌流）、透析用材料（包括透析器、灌流器及相關(guān)管路、穿刺針等）、血透監(jiān)測、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等。2、支付標(biāo)準(zhǔn)：血透按次收費(fèi)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付和參保人員個(gè)人自付均實(shí)行定額管理。參保人員個(gè)人自付的符合大病保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可按大病保險(xiǎn)規(guī)定累計(jì)進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付。參保人員因其他疾病或并發(fā)癥需門診治療或

14、住院治療的，血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照此辦法結(jié)算相關(guān)血透費(fèi)用，門診血透和住院血透不單獨(dú)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，其他治療費(fèi)用按普通門診、特殊疾病門診或住院相關(guān)規(guī)定結(jié)算。,25,雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第一檔繳費(fèi)慢性腎功能衰竭血透按次付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）—,）,26,注意事項(xiàng)：,在本市行政區(qū)域內(nèi)，填寫《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭血透按次付費(fèi)知情同意書》 血透定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和維護(hù)參保人員的個(gè)人電子就診檔案和血透病歷紙質(zhì)檔案，個(gè)人

15、基本信息或病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)更新并通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。一次性透析器條形碼應(yīng)按規(guī)定貼入病歷或治療記錄單。,27,(二)醫(yī)診療項(xiàng)目及物理治療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)診療項(xiàng)目和物理治療項(xiàng)目的醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)規(guī)范如下，臨床治療不受此標(biāo)準(zhǔn)限制。住院病人一天使用的中醫(yī)診療項(xiàng)目、物理治療項(xiàng)目，基金支付最多不超3項(xiàng)（電針除外）且應(yīng)符合41個(gè)單項(xiàng)支付標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,,,,29,（三）中藥飲片帖數(shù)及劑量支付標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療

16、保險(xiǎn)基金支付中藥飲片的標(biāo)準(zhǔn)為每人每天1帖（不含外用）。住院患者一次住院的支付帖數(shù)不得超過該次住院的實(shí)際住院天數(shù)；需同時(shí)外用藥的相關(guān)疾病，其外用帖數(shù)不超過內(nèi)服中藥的帖數(shù)；出院時(shí)開具的中藥帖數(shù)，不超過7帖（住院天數(shù)少于7天的，不超過實(shí)際住院天數(shù)）。特殊疾病門診患者一個(gè)治療周期的支付帖數(shù)不得超過該治療周期的實(shí)際治療天數(shù),30,（四）部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn),本市醫(yī)療康復(fù)采取定點(diǎn)就醫(yī)的原則，需治療性康復(fù)的參保人員應(yīng)在本市定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

17、（雅安市人民醫(yī)院、雅安市中醫(yī)醫(yī)院、雅安市第四人民醫(yī)院、雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院、漢源縣中醫(yī)醫(yī)院、石棉縣中醫(yī)醫(yī)院、名山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、天全縣中醫(yī)醫(yī)院、蘆山縣人民醫(yī)院、滎經(jīng)縣人民醫(yī)院）,31,納入基本醫(yī)療保障的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目限定支付范圍按《衛(wèi)生部 人力資源和社會(huì)保障部 民政部 財(cái)政部 中國殘聯(lián)關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)）、《人力資源社會(huì)保障部 國家衛(wèi)生計(jì)生委 民政部 財(cái)政部

18、 中國殘聯(lián)關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)）執(zhí)行。,（五）材料支付辦法,納入報(bào)銷范圍的材料按國產(chǎn)和進(jìn)口分別設(shè)置了一定的自付比例：可報(bào)銷國產(chǎn)材料，職工自付10%，第二檔自付20%，第一檔自付65%；可報(bào)銷進(jìn)口材料，職工自付30%，第二檔自付40%，第一檔自付85%。注意事項(xiàng)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將條形碼標(biāo)簽粘貼到患者病歷(手術(shù)記錄單、治療記錄單等)上備查。對(duì)于單個(gè)材料無條形碼的，須注明外包裝

19、上的條形碼。醫(yī)用材料的名稱、規(guī)格、價(jià)格與病程記錄、收費(fèi)清單等應(yīng)一致。如發(fā)現(xiàn)有漏貼、錯(cuò)粘條形碼或粘貼的條形碼與病案記錄、收費(fèi)清單不一致等情況，涉及費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定處理。,納入報(bào)銷材料目錄參考資料\雅人社發(fā)〔2017〕27號(hào)雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用材料支付管理辦法（醫(yī)保局修改12.07）\附件.xlsx,五、定點(diǎn)醫(yī)院日常監(jiān)管中的違規(guī)違約行為,冒名檢查或治療：住院病人為甲，治療或檢查的為乙。2017年到區(qū)內(nèi)某醫(yī)院檢查，電話回訪一

20、出院病人是否于某段時(shí)間在該醫(yī)院住院治療，其回答入院第一天和第二天是，其余時(shí)間是其家屬在治療。約談主治醫(yī)生，稱他們都是頸椎病，治療一樣的。某醫(yī)院住院病人是醫(yī)院職工，病歷中的CT報(bào)告是病人，但CT室的記錄和報(bào)告為其他人。將門診病人費(fèi)用記為住院費(fèi)用，虛記費(fèi)用，出院后不定時(shí)來醫(yī)院檢查或治療，這是區(qū)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院普遍存在的違規(guī)行為。醫(yī)院將一些門診理療病人按住院病人處理，連續(xù)記10天治療費(fèi)，病人有時(shí)間就到醫(yī)院治療幾天，剩余的費(fèi)用于出院

21、后不定時(shí)來醫(yī)院治療。,（二）醫(yī)療服務(wù)過程中一些常見問題,,2018年，醫(yī)保局將以協(xié)議的形式對(duì)我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，協(xié)議中的各項(xiàng)指標(biāo)我們會(huì)根據(jù)名山實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，監(jiān)管時(shí)按照協(xié)議執(zhí)行。,超限制范圍用藥，如頭孢硫脒限藥敏試驗(yàn)證據(jù)的抗生素用于一般的上呼吸道感染等；清開靈注射劑限二級(jí)醫(yī)院使用（2017版限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急性中風(fēng)偏癱、神志不清的患者 ）；不合理用藥：腰椎間盤突出，使用了注射用頭孢噻肟鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、頭孢克

22、洛膠囊共3種抗菌藥物；右側(cè)股骨頸骨折，序貫使用了注射用血栓通、注射用七葉皂苷鈉、丹參注射液、注射用血塞通共4種藥理作用相似的中成藥（或中藥提取物）注射劑。,,,,,,,掛床住院：2017年交叉檢查發(fā)現(xiàn)一醫(yī)院一住院病人不在院，病友說該病人在上班，每天下班后到醫(yī)院輸液，到參保人單位發(fā)現(xiàn)其正在上班。日常審核抽查回訪某中心衛(wèi)生院一濕疹住院病人，該病人為一學(xué)校老師，于每天放學(xué)后到醫(yī)院治療。串換項(xiàng)目收費(fèi)：將骨密度測定串換成CT檢查。將開給病人的麝

23、香舒活靈的涂擦記費(fèi)為中藥涂擦治療。虛假門診，騙取一般診療費(fèi)：門診診療患者為甲，就診時(shí)將相同的中藥湯劑或其他藥品分別開給甲及其家屬，收取兩個(gè)一般診療費(fèi)，騙取醫(yī)保基金。,有下列行為之一并導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，認(rèn)定為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為：,(一)虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系獲取醫(yī)療保險(xiǎn)參?；蚶U費(fèi)資格的;(二)允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院，并在醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的;(三)將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的;

24、(四)采用掛床住院、為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的;,(五)違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍有關(guān)規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的;(六)將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的;　(七)參保個(gè)人或協(xié)助參保個(gè)人違規(guī)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的;(八)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按有關(guān)規(guī)定擅自提高

25、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、擴(kuò)大收費(fèi)范圍等違規(guī)收費(fèi)行為的;(九)弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；,(十)將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、生活用品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算，獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；,(十一)偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書和虛假醫(yī)療票據(jù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;(十二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)軟件開發(fā)商等通過設(shè)置