質(zhì)子泵抑制劑的合理使用專家共識(shí)

1、1質(zhì)子泵抑制劑的合理使用質(zhì)子泵抑制劑的合理使用目前質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等藥物。這些藥物可使正常人及潰瘍患者的基礎(chǔ)胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，尤其對(duì)阿司匹林、乙醇、應(yīng)激所致的胃黏膜損傷有保護(hù)作用；也可增強(qiáng)抗菌藥如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮等對(duì)幽門螺桿菌的根除率（可能與通過抑制細(xì)菌ATP酶活性而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)有關(guān)），故常用于十

2、二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓艾綜合征（胃泌素瘤）等病，是治療消化性潰瘍病的良藥。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)十二指腸潰瘍、胃潰瘍的劑量為每日20mg，每日1~2次。對(duì)十二指腸潰瘍2~4周為一療程；胃潰瘍愈合一般為4~6周，病情嚴(yán)重時(shí)，4~8周為一療程，即可有效緩解潰瘍癥狀，亦可促進(jìn)潰瘍愈合，但多和抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用，使用抗菌藥根除幽門螺桿菌也是治療該病或防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施。盡管潰瘍病屬慢性病，但一般經(jīng)過4~8周的持續(xù)治療后，大多數(shù)潰瘍可愈合，病情

3、痊愈，因此該藥的療程應(yīng)盡可能控制在8周之內(nèi)。為了防止消化道潰瘍病的復(fù)發(fā)，此后醫(yī)生還會(huì)要求患者繼續(xù)服用小劑量抗?jié)兯帲造柟摊熜?。?duì)此，應(yīng)小劑量服用H2受體阻斷劑，該類藥物不良反應(yīng)?。贿€可選用增強(qiáng)胃黏膜屏障作用的藥物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖鋁、麥滋林S、替普瑞酮、蒙脫石等，這些藥物有促進(jìn)黏液和碳酸氫鹽分泌；促進(jìn)胃黏膜受損上皮細(xì)胞的重建和增殖，增強(qiáng)細(xì)胞屏障；或在潰瘍面形成保護(hù)屏障；或促進(jìn)黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜細(xì)胞再生，

4、增強(qiáng)胃黏膜屏障能力；或殺滅幽門螺桿菌等。應(yīng)用這類藥物可有效降低潰瘍病的再?gòu)?fù)發(fā)，但不宜選用抑酸作用強(qiáng)及不良反應(yīng)較多的質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期治療和預(yù)防消化道潰瘍。質(zhì)子泵抑制劑作用強(qiáng)而持久，每日口服奧美拉唑200mg，連續(xù)7天，基礎(chǔ)胃酸pＨ值可從1.4升至5.3；一次服用40mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用期間不宜長(zhǎng)期或大劑量與抗酸藥及胃酸抑制劑聯(lián)用，如抗酸藥碳酸氫鈉片、鼠李鉍鎂片、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等；胃酸抑制藥如H2

5、受體阻斷劑西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；膽堿受體阻斷劑如阿托品、哌侖西平等，以免胃酸被過度抑制，引起其他疾病。長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致胃酸度下降，影響消化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹脹等癥狀；長(zhǎng)期應(yīng)用這類藥物可使既往存在的焦慮、抑郁病加重；長(zhǎng)期應(yīng)用這類藥物，抑制胃酸分泌減少，可引起血清胃泌素水平增高，促進(jìn)泌酸黏膜增生，應(yīng)定期檢查胃黏膜有無(wú)腫瘤樣增生，用藥者應(yīng)高度注意；長(zhǎng)期應(yīng)用這類藥物，應(yīng)注意血液學(xué)及肝功能生化檢查，以防血象及肝

6、功能異常。嚴(yán)格掌握用藥指征和用藥療程，手術(shù)病例病程中必須有使用注射用質(zhì)子泵抑制劑的有關(guān)描述。1、一般手術(shù)術(shù)后（無(wú)術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。下列情況為應(yīng)激性潰瘍（SU）高危人群[中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì).應(yīng)激性潰瘍防治建議.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(14):10001001]：⑴高齡（年齡≥65歲）⑵嚴(yán)重創(chuàng)傷（顱腦外傷、燒傷、胸、腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等）⑶合并休克或持續(xù)低血壓⑷嚴(yán)重

7、全身感染⑸并發(fā)多器官功能不全綜合征、機(jī)械通氣＞3天⑹重度黃疸3胃黏膜血管痙攣收縮，血流量減少；后者使黏膜下動(dòng)、靜脈短路開放，促使黏膜缺血、缺氧加重，導(dǎo)致胃黏膜損害，引起潰瘍。另外，DIC、休克等危重疾病發(fā)生時(shí)，可致5羥色胺及組胺等活性物質(zhì)釋放，前者刺激胃壁細(xì)胞釋放溶酶體，直接損害胃黏膜；后者可增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而損害胃黏膜屏障，甚至誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）。應(yīng)激性潰瘍初起時(shí)可無(wú)明顯癥狀，一旦進(jìn)展為SUB，病死率很高。因此，患者

8、處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，應(yīng)著重防治應(yīng)激性潰瘍，尤其是SUB。高?；颊?，優(yōu)選質(zhì)子泵抑制劑無(wú)論是應(yīng)激性潰瘍還是SUB，早期防治對(duì)于改善預(yù)后都非常重要。那么，具體如何判斷患者是否為應(yīng)激性潰瘍的高發(fā)人群呢？中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《應(yīng)激性潰瘍防治建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》）給出了具體答案。常見如呼吸衰竭（機(jī)械通氣超過48小時(shí)）、凝血功能障礙如（DIC）、多發(fā)性損傷、腎功能不全且肝功能衰竭、脊髓損傷等人群?！督ㄗh》指出，針對(duì)上述高危人群，應(yīng)在疾病發(fā)生后迅速給予藥物

9、防治，包括抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑。胃酸分泌可分3個(gè)步驟：活性因子刺激壁細(xì)胞膜上的受體；壁細(xì)胞內(nèi)生成氫離子（H）；位于壁細(xì)胞分泌小管的H＋K＋ATP酶（質(zhì)子泵）將H從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔。各種因素最終都通過質(zhì)子泵來(lái)影響胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作用于胃酸分泌終末關(guān)鍵步驟，使酶其失去活性，抑制胃酸分泌，防止胃酸對(duì)胃粘膜損害。（見附圖）在PPI的選擇上，盡量選擇起效快且不良反應(yīng)少的藥物，常見如雷貝拉唑，可有效抑制胃酸分泌，迅速提高胃內(nèi)

10、pH值，不良反應(yīng)較少。雷貝拉唑通過抑制胃酸分泌從而減輕胃黏膜損害。除此之外，胃內(nèi)pH升高后的負(fù)反饋?zhàn)饔每纱龠M(jìn)胃泌素大量釋放，有助于改善胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)與血供，促進(jìn)黏膜細(xì)胞增殖，從而加快修復(fù)受損胃黏膜。質(zhì)子泵抑制劑代謝途徑最新版《ACCFACGAHA聯(lián)合專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）指出，口服抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）能降低缺血事件危險(xiǎn)，但可能增加出血并發(fā)癥，以胃腸道出血最常見。鑒于此，《共識(shí)》推薦，存在出血高危因素者可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制

11、劑（PPI）預(yù)防胃腸道出血?；谛难芑颊咝枰玫乃幬锓N類較多，臨床醫(yī)生在選用PPI時(shí)，須同時(shí)兼顧既PPI的抑酸能力以及PPI與其他藥物之間的相互作用。雷貝拉唑（臨床常用如雨田青等）作為新一代的質(zhì)子泵抑制劑，以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)（非酶代謝，藥物相互作用少等）正逐漸成為心血管患者合并用藥的一線藥物。與奧美拉唑等其PPI（蘭索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑）相比，雷貝拉唑受CYP450酶系統(tǒng)的影響要明顯小于其他PPI，藥效不存在明顯的個(gè)體差異，可以

12、提供更為確切平穩(wěn)的藥效，同時(shí)大幅降低了雷貝拉唑發(fā)生藥物相互作用的概率，臨床用藥更為安全。多態(tài)影響小更穩(wěn)定藥物相互作用可發(fā)生在吸收、分布、代謝、排泄4個(gè)階段，其中代謝性相互作用發(fā)生率最高，具有非常重要的臨床意義。藥物代謝的主要場(chǎng)所是肝臟，細(xì)胞色素P450酶（簡(jiǎn)稱CYP450）是肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化過程中的關(guān)鍵酶，90%以上的藥物都需要經(jīng)過其代謝，是影響個(gè)體藥物代謝差異的基礎(chǔ)。絕大多數(shù)PPI主要通過CYP450酶系統(tǒng)在肝臟代謝，參與它們代謝的同