妊娠晚期引產指南2014版microsoft word 文檔

1、妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南（妊娠晚期促子宮頸成熟與引產指南（2014）中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發(fā)動，達到分娩的目的，是產科處理高危妊娠常用的手段之一。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組妊娠晚期引產是在自然臨產前通過藥物等手段使產程發(fā)動，達到分娩的目的，是產科處理高危妊娠常用的手段之一。引產是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。但如果應用不得當，將危害母兒健康，因此，應嚴格掌握引產的指征、規(guī)

2、范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組在2008年發(fā)表了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產指南（草案）》現(xiàn)在此基礎上結合國內外近年來的循證醫(yī)學證據(jù)，再次進行了較大程度地修改以提供妊娠晚期促子宮頸成熟和引產方面符合循證醫(yī)學的建議。本指南標出的循證醫(yī)學證據(jù)的等級：Ⅰ級證據(jù)：來自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；Ⅱ1級證據(jù)：來自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)；Ⅱ2級證據(jù)：來自設計良好的隊列研究或病例對照研究的證

3、據(jù)；Ⅱ3級證據(jù)：來自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)，非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果也可作為這一等級的證據(jù)；Ⅲ級證據(jù)：來自臨床經驗、描述性研究、病例報告或專家委員會報告的權威意見。本指南標出的推薦分類等級：A級：有充分的證據(jù)來推薦；B級：有合理的證據(jù)來推薦；C級：現(xiàn)有的證據(jù)相互矛盾，不允許做支持或反對的推薦；D級：有合理的證據(jù)不推薦；E級：有充分的證據(jù)不推薦；L級：沒有足夠的證據(jù)（數(shù)量或質量）做推薦。一、引產的適應證一

4、、引產的適應證引產的主要適應證如下。1.延期妊娠：妊娠已達41周或過期妊娠的孕婦應予引產，以降低圍產兒死亡率，及導致剖宮產率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率（ⅠA）。2.妊娠期高血壓疾病：妊娠期高血壓、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產兆，并具備陰道分娩條件者。3.母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。4.胎膜早破：

5、足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產者。5.胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴重胎兒生長受限（FGR）、死胎及胎兒嚴重畸形；附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。二、引產的禁忌證二、引產的禁忌證1.絕對禁忌證：（1）孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術史，主要是指古典式剖宮產術、未知子宮切

6、口的剖宮產術、穿透子宮內膜的肌瘤剔除術、子宮破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。（4）明顯頭盆不稱，不能經陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產臀位估計經陰道分娩困難者。（6）子宮頸癌。（7）某些生殖道感染性疾病，如未經治療的單純皰疹病毒感染活動期等。（8）未經治療的HIV感染者。（9）對引產藥物過敏者。（10）生殖道畸形或有手術史，軟產道異常，產道阻塞，估計經陰道分娩困難者。（11）嚴重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分

7、娩。（12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。2.相對禁忌證：國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認證，但美國婦產科醫(yī)師學會（AC0G）2009年又重申了米索前列醇在產科領域使用的規(guī)范。參考ACOG2009年的規(guī)范并結合我國米索前列醇的臨床使用經驗，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組經多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規(guī)如下。（1）用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產方法（ⅠA）。（2）每次陰道放藥劑量為25μg，放藥時

8、不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應行陰道檢查，重新評價宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收則不宜再放。每日總量不超過50μg，以免藥物吸收過多。（3）如需加用縮宮素，應該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實米索前列醇已經吸收（ⅢB）才可以加用。（4）使用米索前列醇者應在產房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。（5）優(yōu)點：價格低、性

9、質穩(wěn)定、易于保存、作用時間長，尤其適合基層醫(yī)療機構應用。一些前瞻性隨機臨床試驗和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟[911]。母體和胎兒使用米索前列醇產生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25μg相關（Ⅰ）。（6）禁忌證與取出指征：應用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同。（2）機械性促宮頸成熟包括低位水囊、Foley導管、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用。主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸

10、局部內源性前列腺素合成與釋放從而促進宮頸軟化、成熟。優(yōu)點：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風險低。缺點：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。在宮頸條件不成熟的引產孕婦中，研究已經證實了機械性宮頸擴張器促宮頸成熟的有效性，與單獨使用縮宮素相比，可降低剖宮產率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產前放置Foley導管可顯著縮短臨產時間，降低剖宮產率。目前，尚無足夠的研究進行機械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較

11、，與Foley導管相比，應用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻（伴或不伴胎心率改變）的風險。五、常規(guī)引產方法五、常規(guī)引產方法（1）縮宮素靜脈滴注縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產方法，但在宮頸不成熟時，引產效果不好。其優(yōu)點是可隨時調整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時停藥?？s宮素作用時間短，半衰期為5～12min。1.方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，有條件者最好使用輸液泵。具體應用方法：（1）靜脈滴注中

12、縮宮素的配制方法：應先用乳酸鈉林格注射液500ml，用7號針頭行靜脈滴注，按每分鐘8滴調好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5U縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調時不易掌握滴速，可能在短時間內使過多的縮宮素進入體內，不夠安全。（2）合適的濃度與滴速：因縮宮素個體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮素應從小劑量開始循序增量，起始劑量為2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液500ml中即0

13、.5％縮宮素濃度，以每毫升15滴計算相當于每滴液體中含縮宮素0.33mU。從每分鐘8滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調整滴速，一般每隔20分鐘調整1次。應用等差法，即從每分鐘8滴（2.7mUmin）調整至16滴（5.4mUmin），再增至24滴（8.4mUmin）；為安全起見也可從每分鐘8滴開始，每次增加4滴，直至出現(xiàn)有效宮縮。有效宮縮的判定標準為10min內出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～60s，伴有宮頸的縮短和宮口擴張。最大滴速不得超過每