眼科教學(xué)查房視網(wǎng)膜脫離

1、主查者：傅鈺仙被查者：盧秋菊,眼科教學(xué)查房,姓名：羅娟床號：06性別：女年齡：31住院號：0762934診斷：1.雙眼滲出性視網(wǎng)膜脫離 2.雙眼妊娠期高血壓視網(wǎng)膜病變,基本信息,1.患者女，31歲，因“產(chǎn)后突發(fā)雙眼視力下降”入院。2.現(xiàn)病史：患者10天前因“妊娠雙胞胎產(chǎn)后，雙眼妊娠高血壓視網(wǎng)膜病變” 在重慶婦幼保健院治療時(shí)突發(fā)雙眼視力下降，患者當(dāng)時(shí)血壓170/89mmhg，當(dāng)時(shí)予以對癥治療后好轉(zhuǎn)，近期

2、患者雙眼視力下降明顯，其余無特殊。為求進(jìn)一步診治，求診我科。3.既往史：患者平素身體狀況良好。10天前患者于重慶婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后血壓稍高，予以對癥降壓治療（具體不詳），訴剖宮產(chǎn)前有妊娠期高血壓。其余無特殊。4.查體：T36.4℃ P74次/分 R19次 BP170/107mmHg，其余無特殊。,病例特點(diǎn),1. 視力：VOD:0.15 VOS:0.25 2. 眼壓：R:14.2mmHg,L:12.1mmHg

3、 右眼：結(jié)膜輕度充血，晶狀體皮質(zhì)輕混，玻璃體液化混濁，眼底視盤邊清色稍淡,A/V=1：2，黃斑色素紊亂，黃斑區(qū)稍隆起，周邊可見圓形光暈，其余無特殊。左眼：晶狀體皮質(zhì)輕混，眼底視盤比清色稍淡，A/V=1：2,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜稍隆起，黃斑色素淡，其余無特殊。 3.眼部OCT提示雙眼視網(wǎng)膜內(nèi)界膜反射欠光滑，黃斑中心凹形態(tài)消失，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層層間可見囊腔樣無反射區(qū)，is/os層減弱，RFE/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層反射減弱。4.B超提示

4、雙眼玻璃體混濁，雙眼視網(wǎng)膜脫離？,眼睛檢查,1.肝功示總蛋白59.8g/L↓, 白蛋白26.4g/L↓。2.血常規(guī)示白細(xì)胞10.24↑ 中性粒細(xì)胞絕對值8.84↑ 淋巴細(xì)胞絕對值1.02↓。,輔助檢查,1、眼科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，產(chǎn)后護(hù)理；2、完善入院常規(guī)護(hù)理，血圖分析，肝腎功能，凝血象等檢查；3、暫予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、消炎

5、、降壓等對癥治療。,診療計(jì)劃,入院時(shí)護(hù)理評估,1、感知紊亂：有受傷的危險(xiǎn) 與視力下降，視野缺損及視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。2、知識缺乏 與缺乏此病的防治知識有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥: 肺部感染 與免疫力下降及激素使用加重感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。,護(hù)理診斷,P1、感知紊亂 有受傷的危險(xiǎn) 與視力下降，視野缺損及視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。I1、(1)、囑患者盡量臥床休息，避免強(qiáng)光直射患眼，減少刺激。指導(dǎo)病人采取合適的體位，以利診斷治療和護(hù)理（

6、2）、囑患者減少頭部震動及眼球轉(zhuǎn)動，避免情緒激動、用力咳嗽、打噴嚏等動作以防止血壓升高。（3）、做好病人的安全教育，指導(dǎo)病人了解預(yù)防跌倒的安全措施，做好生活協(xié)助，必要時(shí)床旁設(shè)床欄，移開床旁障礙物。 （4）、教會病人使用床邊呼叫系統(tǒng)，鼓勵病人尋求幫助。 O1、患者住院期間視力不再下降且無意外傷害發(fā)生。,P2、知識缺乏 與缺乏此病的相關(guān)知識有關(guān)。I2、(1)做好相關(guān)教育，向患者介紹此病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)。 （