非上公司股權激勵個人所得稅遞延納稅備案表

1、非上市公司股權激勵個人所得稅遞延納稅備案表備案編號（主管稅務機關填寫）：單位：股，%，人民幣元（列至角分）公司基本情況公司名稱納稅人識別號聯(lián)系人聯(lián)系電話股權激勵基本情況股權激勵形式□股票（權）期權□限制性股票□股權獎勵股權激勵人數(shù)近6個月平均人數(shù)本公司是否為限制性行業(yè)□是□否標的公司名稱該欄僅由實施股權獎勵的公司填寫標的公司是否為限制性行業(yè)□是□否標的公司納稅人識別號股權激勵明細情況股票（權）期權限制性股票股權獎勵序號姓名身份證照類型身

2、份證照號碼授予日行權日可出售日取得成本股數(shù)持股比例授予日解禁日可出售日取得成本股數(shù)持股比例授予日可出售日股數(shù)持股比例謹聲明：此表是根據(jù)謹聲明：此表是根據(jù)《中華人民共和國個人所得稅法中華人民共和國個人所得稅法》及有關法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。及有關法律法規(guī)規(guī)定填寫的，是真實的、完整的、可靠的。實施股權激勵公司法定代表人簽章：年月日公司簽章：經(jīng)辦人：填報日期：年月日代理申報機構（人）簽章:經(jīng)辦人：經(jīng)辦人執(zhí)業(yè)證件號碼:代理

3、申報日期:年月日主管稅務機關印章:受理人：受理日期:年月日國家稅務總局監(jiān)制國家稅務總局監(jiān)制（2）標的公司名稱、標的公司是否為限制性行業(yè)、標的公司納稅人識別號：以技術成果投資入股到其他境內(nèi)居民企業(yè)所取得的股權實施股權獎勵的，填寫本欄。以本公司股權為股權獎勵標的，無須填報本欄。①標的公司名稱：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權實施股權獎勵的，填寫用以實施股權獎勵的股權標的公司法定名稱全稱。②標的公司納稅人識別號：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權實施股權獎勵的，填

4、寫用以實施股權獎勵的股權標的公司的納稅人識別號或統(tǒng)一社會信用代碼。③標的公司是否限制性行業(yè)：以其他境內(nèi)居民企業(yè)股權實施股權獎勵的，根據(jù)標的公司上一納稅年度主營業(yè)務收入占比最高的行業(yè)，確定是否屬于《財政部國家稅務總局關于完善股權激勵和技術入股有關所得稅政策的通知》（財稅〔2016〕101號）附件《股權獎勵稅收優(yōu)惠政策限制性行業(yè)目錄》所列行業(yè)。屬于所列行業(yè)選“是”，不屬于所列行業(yè)選“否”。（三）股權激勵明細情況1.姓名：填寫納稅人姓名。中國

5、境內(nèi)無住所個人，其姓名應當用中、外文同時填寫。2.身份證照類型：填寫能識別納稅人唯一身份的身份證、軍官證、士兵證、護照、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效證照名稱。3.身份證照號碼：填寫能識別納稅人唯一身份的號碼。4.股票（權）期權欄：以股票（權）期權形式實施激勵的企業(yè)填寫本欄。沒有則不填。①授予日：填寫股票（權）期權計劃中，授予被激勵對象股票（權）期權的實際日期。②行權日：填寫根據(jù)股票（權）期權計劃，行權購買股票（權

6、）的實際日期。③可出售日：填寫根據(jù)股票（權）期權計劃，股票（權）期權同時滿足自授予日起持有滿3年、且自行權日起持有滿1年條件后，實際可以對外出售的日期。④取得成本：填寫被激勵對象股票（權）期權行權時，按行權價實際出資的金額。⑤股數(shù)、持股比例：填寫被激勵對象實際取得的股數(shù)以及對應的持股比例。若非上市公司因公司注冊類型限制，難以用股數(shù)體現(xiàn)被激勵對象股權激勵權益的，可只填寫持股比例，持股比例按照保留小數(shù)點后兩位填寫。5.限制性股票欄：以限制性