大病保險重特大疾病特殊藥品費用補償資格準入手續(xù)

1、1大病保險重特大疾病特殊藥品費用補償資格準入手續(xù)一、資格準入：（一）申請。參保人符合限定適應條件須使用特藥的，參保人或代辦人需到承保大病保險的商業(yè)保險公司（以下簡稱承保公司）的指定服務網(wǎng)點（名單詳見附件）申請?zhí)厮幍馁Y格準入申請時須提供以下資料：1.參保人社會保障卡或有效身份證明原件及復印件。2.《佛山市大病保險特殊藥品費用補償待遇資格核準表》，須經(jīng)本市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或本市在廣州的定點醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)師及慈善贈藥責任醫(yī)師（以下簡稱責任醫(yī)師

2、）簽名確認符合相應病種診斷及特藥使用適應癥、注明診療方案，同時由責任醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)加蓋印章。3.與申請?zhí)厮庂M用補償項目限定病種相關(guān)的檢查、檢驗報告（如：影像學報告、病理報告、內(nèi)分泌ER報告、基因檢測報告、免疫固定電泳或骨髓漿細胞檢查報告等）。4.本市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)或本市在廣州的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病歷資料或出院小結(jié)。5.參保人簽名確認的《承諾書》。（二）資格核準。資料齊全、符合規(guī)定的，指定服務網(wǎng)點工作人員須出具受理回執(zhí)單，受理后5個工作

3、日內(nèi)完成資格核準工作并錄入醫(yī)保系統(tǒng)，打印《佛山市大病保險特殊藥品費用補償待遇資格確認單》交參保人。資料不齊全的，須出具《補正材料通知書》，并告知參保人需補正的資料；不符合規(guī)定的，不予受理。二、特殊情況說明：3附件:佛山市大病保佛山市大病保險特殊特殊藥品費用補償補償指定服指定服務網(wǎng)點網(wǎng)點序號行政區(qū)域服務網(wǎng)點名稱醫(yī)院地址（服務窗口位置）咨詢電話1禪城區(qū)佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學附屬佛山醫(yī)院）社保服務窗口佛山市禪城區(qū)嶺南大道81號（2號樓一

4、樓）831064652禪城區(qū)佛山市第二人民醫(yī)院社保服務窗口佛山市禪城區(qū)衛(wèi)國路78號（1號樓一樓）880320213禪城區(qū)佛山市中醫(yī)院社保服務窗口佛山市禪城區(qū)親仁路6號（6號樓一樓810號窗口）830660164禪城區(qū)佛山市婦幼保健院社保服務窗口佛山市禪城區(qū)人民西路11號（住院部一樓大廳）822973725禪城區(qū)佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司社保服務窗口佛山市禪城區(qū)石灣三友南路（精進樓一樓）821621506南海區(qū)佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院社保服

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