擴張型心肌病201612心內(nèi)科疾病查房

1、擴張型心肌病,心內(nèi)科,查房主題：擴張型心肌病時間（年月日）：2017-01-06 地 點：行政樓11樓 查 房 人：歐陽琴 潘淑燕 參加人員、缺席人員及簽名（見附表）

2、 查房目的：通過具體病例的討論和分析，熟悉擴張型心肌病的定義，診斷，臨床表現(xiàn)和治療，掌握擴張型心肌病患者的主要護理要點和觀察要點，充分應(yīng)用到臨床護理中。,患者，葉○○，女性，59歲，農(nóng)民，因“反復(fù)胸悶氣促3年余，再發(fā)加重20余天”入院。既往史：高血壓病2級10余年，否認藥物過敏史。現(xiàn)病史：患者3年余前開始活動后出現(xiàn)胸悶，伴氣閉，以胸骨中下段后方為主，呈陣發(fā)性，經(jīng)休息數(shù)分鐘能緩解，曾在我院門診擬診“冠心病，心衰”予配服藥物“呋塞

3、米、螺內(nèi)酯，魯南欣康片，阿司匹林”等治療，癥狀有所改善，自行停藥。后胸悶、氣促反復(fù)發(fā)作，多次本院住院，末次住院時間2016-6-18至2016-7-25，診斷“冠心病, 缺血性心肌病 ,高血壓3級”，出院后未規(guī)范服藥，自行停用藥物，未再至門診復(fù)診，平素一般活動下有胸悶、氣促，20余天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃白痰，感胸悶、氣促加重，伴有上腹痛，胃納差，訴有黑便，現(xiàn)至我院，門診擬“冠心病 心功能不全”收入院。,簡要病史,冠狀動脈粥樣硬化性

4、心臟病缺血性心肌病心功能Ⅲ級肺部感染高血壓3級慢性胃炎消化道出血待排,入院診斷,入院查體：T 36.9℃ P 97次/分 R 20次/分 BP 142/100mmHg。神清，精神差，唇紺，頸靜脈怒張，心界向左下擴大，心率97次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級SM，可聞及奔馬律，腹平軟，上腹壓痛明顯，無反跳痛，雙下肢重度浮腫。四肢肌力5級，肌張力正常。ADL評分85分，Braden評分22分，墜床/跌倒評分4分。疼痛評分0分。

5、,入院時情況,心內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓，留陪護，吸氧必要時。予以抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿、強心、控制血壓、控制心率延緩心肌重塑、制酸護胃、改善性心肌代謝等對癥支持治療（氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、呋塞米片、螺內(nèi)酯片、地高辛片、比索洛爾片、厄貝沙坦片、蘭索拉針、米力農(nóng)針、環(huán)磷腺苷葡胺針）?；颊呦翟和飧腥?，予以“頭孢米諾針 2.0 2/日”抗感染，送檢痰培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。完善相關(guān)檢查健康宣教，保持心態(tài)平和，保持大小

6、便通暢,入院后處理,,有猝死的危險：與疾病的并發(fā)癥有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常，栓塞，電解質(zhì)紊亂心輸出量減少：與心力衰竭有關(guān)體液過多：與心力衰竭有關(guān)氣體交換受損：與肺部感染，肺淤血有關(guān)有跌倒的危險：與疾病，年老體弱，藥物等有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識，依從性差有關(guān),護理問題,密切觀察病情變化，監(jiān)測意識瞳孔及生命體征等變化觀察有無栓塞等并發(fā)癥癥狀按醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，記尿量控制輸液速度，防止發(fā)生急性肺水

7、腫吸氧低鹽飲食，少量多餐，進食含鉀豐富的食物適當活動，預(yù)防跌倒做好各項基礎(chǔ)護理做好家屬的工作，提供病人情感支持，給予理解和照顧搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，以便及時搶救,護理措施,病情變化,2016-11-17 13：30 巡視病房，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，全身抽搐，呼叫不醒，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，立即拉搶救車除顫儀，呼叫值班醫(yī)生。心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇，聯(lián)系麻醉科氣管插管，心率120次/分左右。13：35麻醉科氣管插管，呼吸球

8、囊接氣管插管輔助呼吸，呼吸轉(zhuǎn)自主呼吸。予告病危，留置導(dǎo)尿，四肢有不自主抽搐，安定針5mg靜注一次。護送頭顱CT檢查。,病情變化,2016-11-17 17：00分 頭顱CT無明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科診斷：考慮為基底動脈閉塞。治療：病人病情危重，無動脈溶栓指征，可考慮上級醫(yī)院動脈取栓，但病人病情危重，途中可能發(fā)生心跳、呼吸停止，目前給予抗栓、他汀及生命支持治療。當時患者家屬只有老伴在醫(yī)院，老伴為腦梗后遺癥患者，自己只能基本生活自理，不能照顧

9、他人，兒子在患者氣管插管后即離院，口頭表示放棄積極搶救治療。,,患者放棄搶救時：簽署放棄搶救同意書手腕帶上黏貼DNR標志,病情變化,2016-11-18 01：30心電監(jiān)護提示室顫，立即予心肺復(fù)蘇，電除顫，腎上腺素靜推，多巴胺針微泵，查體：雙瞳孔等大等圓，對光反射消失，雙肺可聞及干濕性啰音，心率50次/分左右，家屬要求放棄進一步搶救，予以辦理自動出院。,監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)呈形態(tài)，振幅各異的不規(guī)則波動，QRS-T波群消失,,心肌?。河刹煌蛞?/p>

10、起的心肌病變導(dǎo)致心肌功能障礙。,心肌病,特殊類型的心肌病,又稱“傷心綜合征”，臨床表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后疼痛伴心電圖ST段抬高和或T波倒置,彌漫性心臟擴大心力衰竭,擴張型心肌病是以左心室或雙心室擴大伴收縮功能障礙為特征的心肌病，最后導(dǎo)致充血性心力衰竭，故以往又稱之為充血性心臟病。由于其早期表現(xiàn)為心臟擴大及收縮功能障礙，充血性心力衰竭往往出現(xiàn)于后，因此，目前均采用擴張型心肌病命名。,擴張型心肌?。―CM）,,本病病因迄今不明，可能與下列因素有

11、關(guān),病因,臨床表現(xiàn),癥狀：,氣促心悸、乏力浮腫、腹脹可發(fā)生栓塞可猝死,體征：,心界擴大二尖瓣區(qū)或三尖瓣區(qū)可聞及SM吹風樣雜音頸靜脈怒張肝腫大腹水征雙下肢浮腫,正常平臥位時頸靜脈限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處，若超過或半臥位45度時，頸靜脈充盈，脹大，飽滿則稱頸靜脈怒張,,檢查,診斷,排除：各種病因明確的器質(zhì)性心臟病和各種特異性心肌病,,男：28—32mm女：19—33mm,男：45—55mm女：30—50mm

12、,≥38mm,,射血分數(shù)是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。,預(yù)后不良：發(fā)病后5年存活率40%10年存活率22%年輕患者主要死因：致命性室性心律失常年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰,預(yù)后,,治療1,治療2—抗心衰,所有EF ﹤40%心力衰竭患者若無禁忌癥均應(yīng)使用ACEI和β受體拮抗劑,治療3—并發(fā)癥治療,0分：不需抗凝1分：可以考慮華法林或阿司匹林治療≥2分：發(fā)生血栓栓塞的危險性較高，應(yīng)該接受華法林抗凝