高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理

1、高血壓的聯(lián)合治療與社區(qū)管理,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),中國高血壓的流行特點(diǎn),存在 “三高”、“三低”、“三個(gè)誤區(qū)” 患病率高，致殘率高，死亡率高 知曉率低，治療率低，控制率低 不愿服藥，不難受不服藥，不按醫(yī)囑服藥,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,全國普查顯示，中國高血壓患病率不斷

2、升高,我國人群高血壓患病率呈增長趨勢，估計(jì)目前全國有高血壓患者近2億,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率都很低,2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，高血壓患者的知曉率、服藥率和控制率較1991年普查數(shù)據(jù)有所提高，但仍處于非常低的水平而2000年美國以上三率已分別達(dá)70%，59%和34%,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)

3、估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的定義,在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg為高血壓，按血壓水平將高血壓分為1、2、3 級(jí)。收縮壓≥140mmHg 和舒張壓<90mmHg 單列為單純性收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在服降壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。,中國高血壓

4、防治指南 2009 年基層版,高血壓的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg診斷注意事項(xiàng)：- 必須用標(biāo)準(zhǔn)的方法進(jìn)行測量- 至少非同日3次測量，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷- 曾確診高血壓，目前服用降壓藥，血壓值雖然正常，仍為高血壓- 排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓的標(biāo)準(zhǔn)測量方法,測量工具：汞柱式血壓計(jì)正確姿勢：取坐位，右肘部，血壓計(jì)和心臟置于同

5、一水平袖帶位置：氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置：聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化：柯氏音第I時(shí)相合第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓值，柯氏音不消失者，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估,臨床評(píng)估資料采集排除繼發(fā)性高血壓明確患者血壓水平分級(jí)明確有無其他心血管病危險(xiǎn)因素明確是否醋在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病明確危險(xiǎn)

6、分層及相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—資料采集,病史詢問- 發(fā)病年齡、血壓一般及最高水平、降壓藥使用情況、有無繼發(fā)性高血壓癥狀- 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動(dòng)量- 既往病史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、腎臟疾病- 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等及其發(fā)病年齡- 了解家庭、工作、個(gè)人心理及文化程度等社會(huì)心理因素體格

7、檢查- 多次測量非同日血壓，老年人測坐位、立位血壓- 身高、體重、腰圍、心率、心律實(shí)驗(yàn)室檢查- 尿常規(guī)、血常規(guī)、空腹血脂、血肌酐、血尿酸、空腹血糖- 心電圖、心超、眼底,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,以下的幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)病年齡小于30歲高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓水平3級(jí)及以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭疼、心悸、皮膚蒼

8、白及多汗等下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓藥物效果差，血壓不易控制,高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—排除繼發(fā)性高血壓,常見引起繼發(fā)性高血壓的病癥腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥大動(dòng)脈疾病呼吸睡眠暫停綜合征,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓患者的臨床評(píng)估—血壓水平分

9、級(jí),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—心血管病危險(xiǎn)因素,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—靶器官損害,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—并存的其它疾病,*社區(qū)可查,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,根據(jù)血壓水平分級(jí)以及合并的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的其它疾病，將高血壓患者的危險(xiǎn)程度分為4層,低危,中危,高危

10、,很高危,高血壓患者的臨床評(píng)估—危險(xiǎn)分層的依據(jù),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓患者的臨床評(píng)估—確定危險(xiǎn)分層,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10 年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,中國高血壓防治指南 2005 年修訂

11、版,高血壓患者的臨床評(píng)估—各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),高血壓的危害,血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；€收縮壓每升高10mmHg，腦卒中RRR增加49%；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%1收縮壓12

12、0~139比<120mmHg，冠心病RRR增高40%在140~149mmHg 則增高130%2,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,,降壓的主要目的是減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn),↓心血管事件風(fēng)險(xiǎn),1.Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.2.中國高血壓防治指南.高血壓雜志 2005，13(suppl):42-43.,抗高血壓治療的主要獲益源自降壓本身——2007ESH/

13、ESC高血壓指南,國際大量隨機(jī)化對(duì)照的降壓臨床試驗(yàn),Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34,高血壓的治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病、冠心病

14、、腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者的舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,高血壓治療的時(shí)機(jī),于不同日多次測量收縮壓140～179或90～109mmHg,評(píng)估心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的其它疾病,開始改善

15、生活方式,危險(xiǎn)分層,,,,高/很高危,中危,低危,,,,,立即藥物治療,隨訪觀察3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,隨訪觀察6個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，即開始藥物治療,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,高血壓的非藥物治療—生活方式干預(yù),無論是否接受藥物治療，均需進(jìn)行生活方式干預(yù)降壓效果明確例如：肥胖者體重減輕10kg，收縮壓下降5-20mmHg例如：膳食限鹽（食鹽<6g），收縮壓下降2-8mmHg規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限制飲酒均可使血壓下降

16、全方位干預(yù)限鹽、減少脂肪攝入、多吃蔬菜水果監(jiān)測及控制體重，BMI<24kg/m2,腰圍：<90cm(男)、<85cm(女)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)限酒、戒煙減輕精神壓力，保持心理平衡,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,藥物治療原則采用較小的有效劑量，獲得療效，并使不良反應(yīng)最小逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)推薦盡量使用能持續(xù)24h長效制劑，1次/天給藥若使用中、短效藥，須用藥2~3次/天為有效

17、降壓，而不增加不良反應(yīng)，可采用聯(lián)合用藥2級(jí)以上高血壓或高危高血壓，常需聯(lián)合用藥才能達(dá)標(biāo),高血壓的藥物治療—治療原則,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)，長期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥的種類,5大類降壓藥均可作為初始：CCB、β受體阻滯劑、AC

18、EI、ARB、利尿劑均可用作高血壓的初始或維持治療掌握各類藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥個(gè)體化治療，選擇適合的藥物定期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 --鈣拮抗劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—β受體阻滯劑,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥 --ACEI 和ARB,中國高血壓防治指南 2009 年基層版,常用降壓藥—利尿劑,中國高血壓防治指南

19、 2009 年基層版,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,單藥治療和聯(lián)合治療策略,主要內(nèi)容,高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)高血壓的診斷與臨床評(píng)估高血壓的治療策略提高高血壓控制的最有效手段優(yōu)化降壓藥物的聯(lián)合方案加強(qiáng)高血壓的社區(qū)管理典型病例分析與點(diǎn)評(píng),聯(lián)合治療的必要性,為了加強(qiáng)降壓，單藥治療常力不能及，且單藥劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)大多數(shù)高血壓病人為控制血壓須用兩種或以上降壓藥聯(lián)

20、合單藥治療只干預(yù)一種機(jī)制,而聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)制可達(dá)到更好的血壓控制聯(lián)合用藥一般只需低劑量，可減少或抵消不良反應(yīng),中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,循證醫(yī)學(xué)：降壓達(dá)標(biāo)需要多種藥物聯(lián)合治療,Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61.,單藥治療vs聯(lián)合治療一項(xiàng)調(diào)查顯示，聯(lián)合治療方案在中國占到60%,2006年協(xié)和數(shù)據(jù)庫門診數(shù)據(jù),機(jī)制1機(jī)制2機(jī)制3,,,,,,,,,,,

21、,病人 1 病人 2 病人 3,,,,,,,,,,,,,,,,,聯(lián)合治療 的優(yōu)勢：藥物聯(lián)合通過不同的機(jī)制互補(bǔ)降壓，提高療效,中國高血壓防治指南 2005 年修訂版,聯(lián)合治療的優(yōu)勢：降壓療效優(yōu)于單藥劑量加倍,Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 1469–1474,聯(lián)合治療的優(yōu)勢：血壓控制率顯著高于單藥劑量增加,Hasebe N, et al. J Hypertens 2005;