ards的機械通氣治療

1、ARDS的機械通氣治療,陶珍,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome）在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭.病理生理特征：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,危險因

2、素,柏林標準,校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應性,ARDS的病理改變,病理變化,正常肺,ARDS肺,肺損傷分布的“不均一性”,柏林2011-ARDS的治療流程,,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARD

3、S,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強,PaO2/FiO2 氧合指數(shù),ARDS的機械通氣,1.機械通氣的時機2.肺保護性通氣策略 3.肺復張 4.PEEP的選擇5.俯臥位通氣6.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,ARDS機械通氣治療的基本原則,提供病人基本氧合和通氣需要以最低的吸氧濃度，最小

4、的壓力或者容量代價來完成有效的氣體交換最大限度避免通氣機所致肺損傷,肺保護通氣策略,新的通氣目標；從追求正常的血氣轉(zhuǎn)移到實施肺保護和增加組織氧輸送（保護機體重要臟器功能）上來保障重要器官組織的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。,肺保護通氣策略,小潮氣量嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35㎝H2O容許性高碳酸血癥加用適當?shù)腜EEP,肺保護通氣策略,棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應用小潮氣量（5-8ml/kg）,肺保護通

5、氣策略,允許性高碳酸血癥 當PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時， 患者對80㎜Hg的PaCO2通常是能較好耐受，不致出現(xiàn)嚴重的毒性反應和各種副作用。,肺保護通氣策略,允許性高碳酸血癥(1) 嚴格限制潮氣量和肺泡峰壓，容許二氧化碳的逐步儲留（PaCO2上升速度5-10mmHg/h）和PH的適度降低。(2)實施“容許性高碳酸血癥”時PH＞7.2,肺保護策略,PEEP的選擇 PEEP的作用 1. 增加肺容積，增加功

6、能殘氣量 2.復原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從 肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外，改善肺泡的順應性 3.使肺實質(zhì)毛細血管血流右、左分流明顯減少PEEP已成為ARDS基本參數(shù),肺保護策略,PEEP的選擇方法：先選擇Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O每次增加2cmH2O PEEP，觀察平臺壓增加幅度，如果平臺壓的增加＞PEEP的增加則表明肺泡過度擴張兩次連續(xù)的PEEP的增加沒有再改善氧合，則提示此時的

7、Vt和PEEP已達到幾乎完全的肺泡復張，需適當調(diào)低PEEP水平。,ARDS肺保護性通氣存在局限性,1.小Vt不能復張塌陷肺泡，加重低氧血癥 實施肺保護性通氣策略，至少15~25%患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡難以復張,肺復張（RM）：是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹以實現(xiàn)所有肺單位的復張,肺復張,肺復張的禁忌癥(1)氣胸、肺大炮(2)血流動力學不穩(wěn)定(3)顱內(nèi)

8、高壓,肺復張的常用方法,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,,45/16 and 1:2 for 120 s,,,,,,,,,,,,,,,,,肺復張,RM-----控制性肺膨脹法SI(1)CPAP模式：PS 0cmH20,PEEP30-40cmH20,t=30-40s(2)BIPAP模式：Ph=Pl 30-40,t=30-40s,肺復張,RM------壓力控制（PC

9、V）法PC模式：PC 20 ㎝H20,PEEP20 ㎝ H20,維持90-120sBIPAP模式：Ph 40 ㎝ H20，Pl 20 ㎝ H20，維持90-120s,PEEP遞增法,保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O,肺復張充分的標準,PaO2/FiO2≥400mmHgPaO2+PaCO2＞400mmHg（FiO2=

10、1.0）兩次肺復張PaO2/FiO2變化＜5%。,肺復張終止的指標,收縮壓＜90mmHg或者較基礎下降30mmHg心率＞140次/分，或增加≥20次/分SPO2＜90%，或者降低≥5%新發(fā)心律失常,肺開放后的PEEP選擇----PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O2.PEEP遞減：2cmH2O/5min3.PEEP閾值：氧合指數(shù)＜400mmHg的PEEP或者氧合指數(shù)降低＞5%4.PEEP閾值加2c

11、mH2O.,挽救性治療措施：ARDS呼吸支持六部法,測量平臺壓＜30cmH2O ＞ 30cmH2O 實施肺復張和/或單獨使用高PEEP 實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 評價氧合改善效果、靜態(tài)順應性和死腔通氣 （無改善）

12、 吸入NO治療 （無改善） 糖皮質(zhì)激素 （無改善）