8月門診及留觀病歷質(zhì)控

1、留觀病歷質(zhì)控匯報(bào),唐占軍,門診留觀病歷質(zhì)控情況,2,匯報(bào)內(nèi)容,門診病歷質(zhì)控情況,Part I 門診留觀病歷質(zhì)控情況,門診留觀病歷書寫情況數(shù)據(jù)采集,Part I,,Part I,,7月份及8月份各組門診留觀病歷書寫情況對(duì)比圖,急診留觀病歷質(zhì)控表（部分舉例）,備注：1、一5分，缺一項(xiàng)扣一分；二5分；三10分；四20分；五10分；六20分；七、20分八、10分， 總分100分2、病例等級(jí)：90-100分甲級(jí)病例；75-89分乙級(jí)病例；

2、75分以下丙級(jí)病例。,,,,2018年7月份門診留觀病歷內(nèi)容存在問題匯總表,,,,2018年8月份門診留觀病歷內(nèi)容存在問題匯總表,門診留觀病歷內(nèi)容存在問題對(duì)比圖,門診留觀病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況,門診留觀病歷舉例,張家口市第一醫(yī)院急診留觀病歷姓名：孟秀花 性別：女 年齡：65歲 床號(hào)：床位 科別：急診科門診 急診號(hào)：758336,主訴：自服藥物意識(shí)不清3小時(shí) 現(xiàn)病史： 患者3小時(shí)前自服藥物（具體藥物及劑量）不詳出現(xiàn)意識(shí)不清，無惡心嘔吐

3、，無抽搐及舌咬傷。為求診治，急診入院。既往史、個(gè)人史和家族史：既往抑郁癥病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。 體 格 檢 查T： 36.2℃ P：74 次/分 R：11 次/分 Bp：96/ 58 mmHg

4、發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識(shí)不清，言語查體欠合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 3.0mm，右 3.0mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無

5、雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率74次/分，心律齊，心音無明顯增強(qiáng)，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃

6、腸型，無蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常， 6次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)H

7、offmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。,輔 助 檢 查急查血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均未見異常。 初步診斷：藥物中毒處理意見：一級(jí)護(hù)理 暫禁食水 留陪床一人 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 立即清水洗胃8000ml，給予促清醒、保肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。 醫(yī)師簽名：郭富珍,,

8、意識(shí)障礙程度描述不規(guī)范,缺后續(xù)病程,主訴： 車禍?zhǔn)謧骂^部及左側(cè)上肢出血，1小時(shí)余?，F(xiàn)病史： 1小時(shí)前車禍后出現(xiàn)頭部、左側(cè)上肢疼痛出血，不伴惡心嘔吐，呼120入院。既往史、個(gè)人史和家族史： 否認(rèn)糖尿病、冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病

9、史。 體 格 檢 查T： 36.6℃ P： 80次/分 R： 20次/分 Bp：160/ 85 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 3mm，右 3mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)副鼻竇區(qū)

10、無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆

11、起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率80次/分，心律齊，心音無明顯增強(qiáng)，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常， 3次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常

12、，四肢活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。,姓名：王佃軍 性別：男 年齡：50歲 床號(hào)：床位 科別：急診科門診 急診號(hào)：755121,專 科 情 況,頭頂可見長約12cm左右皮膚裂傷口，皮緣整齊

13、，出血較多，左側(cè)前臂部多處皮膚裂傷口。右側(cè)膝關(guān)節(jié)下方可見小皮膚裂傷口，四肢活動(dòng)良好,輔 助 檢 查頭部CT(-)初步診斷：頭、左側(cè)前臂外傷處理意見：清創(chuàng)縫合，留觀，留陪床1人，普食，抗炎營養(yǎng)腦神經(jīng)治療.醫(yī)師簽名：楊學(xué)干,2018-7-28 18：001小時(shí)前車禍后出現(xiàn)頭部、左側(cè)上肢疼痛出血，不伴惡心嘔吐，呼120入院。T： 36.6℃ P： 80次/分 R： 20次/分 Bp：160/85 mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，

14、神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。頭頂可見長約12cm左右皮膚裂傷口，皮緣整齊，出血較多，左側(cè)前臂部多處皮膚裂傷口。右側(cè)膝關(guān)節(jié)下方可見小皮膚裂傷口，四肢活動(dòng)良好。初步診斷：頭皮裂傷，左側(cè)前臂皮膚裂傷，右側(cè)下肢部皮膚裂傷。給予清創(chuàng)縫合，留觀，抗炎營養(yǎng)腦神經(jīng)治療.醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018-7-29 9：00患者一般情況良好，自訴全身不適給予胸部四肢部X檢查，未見明顯外傷性改變。繼續(xù)給予觀察治療。醫(yī)師簽名：楊

15、學(xué)干2018-7-30 12：00患者一般情況良好，今日換藥切口干燥、無滲出。局部無紅腫。要求離觀。囑其定期換藥拆線。,缺上級(jí)醫(yī)師查房，后續(xù)病程簡單,張家口市第一醫(yī)院急診留觀病歷姓名：張晨星 性別：男 年齡：35歲 床號(hào)：搶救8 科別：急診科門診 急診號(hào)：761226,主訴： 大量飲酒致意識(shí)不清約1小時(shí)。現(xiàn)病史： 患者緣于約1小時(shí)前大量飲酒致意識(shí)不清，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，120入院。既往史、個(gè)人史和家族史： 既往室

16、上速史，具體不詳。否認(rèn)糖尿病、高血壓及冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。體 格 檢 查T：35℃ P：191次/分 R：31次/分 Bp：102/ 54mmHg 意識(shí)不清，皮膚濕冷。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼

17、無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 2mm，右2mm，對(duì)光反射欠靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，

18、乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋,意識(shí)障礙描述不規(guī)范,,,姓名：韓愛軍 性別：男 年齡：46歲 床號(hào)：床位 科別：急診科門診 急診號(hào)：751256,主訴： 頭暈伴左側(cè)肢體乏力3天?，F(xiàn)病史： 患者于3天前無誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體乏力，伴視物不清，無言語及意識(shí)障礙，無惡心、嘔吐，無大小便失禁。呼120送入科室。既往史、個(gè)人史和家

19、族史： 既往高血壓，最高血壓160/90mmHg,血壓控制不佳。否認(rèn)糖尿病及冠心病史。生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過吸血病流行區(qū)和牧區(qū)。否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史生活較規(guī)律，無性病、冶游史。家族中無糖尿病、血友病等家族性遺傳病史，無肝炎、結(jié)核、性病等傳染病史，家族中無類似疾病病史。體 格 檢 查T：36.5 ℃ P：70 次/分 R：20 次/分 Bp：120/70mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，

20、神志清楚，言語流利,問答切題,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3.0 mm，右3.0 mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常

21、，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率70次/分，心律齊，心音無明顯增強(qiáng)，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心

22、包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，6 次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常脊柱四肢。左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，肌張力適中，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)K

23、ernig征為陰性，左側(cè)Babinski征為可疑陽性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。,輔 助 檢 查頭顱CT示：右側(cè)枕葉及基底節(jié)區(qū)近丘腦新發(fā)梗死。右側(cè)頂葉皮層下軟化灶。頸椎骨質(zhì)增生。初步診斷：急性腦梗死；頸椎骨質(zhì)增生；高血壓病2級(jí)（很高危）。處理意見：予三級(jí)護(hù)理；低鹽低脂飲食，氧氣吸入3L/min.,予靜點(diǎn)奧扎格雷鈉以抗凝、抗聚治療，靜點(diǎn)復(fù)方曲肽以改善腦細(xì)胞代謝，靜點(diǎn)銀

24、杏二萜注射液以活血化瘀，改善腦細(xì)胞供血。向患者本人說明病情：其發(fā)病時(shí)間較短，可能有新發(fā)梗塞灶未能顯影，且壞死腦細(xì)胞水腫加劇，在治療過程中出現(xiàn)以上病情加重，亦可能出現(xiàn)梗死后再出血情況，其表示理解。并電話聯(lián)系其妻子，向其說明以上情況，其表示理解。

25、 醫(yī)師簽名： 2018-7-20 7:49 鄒建平副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，患者主因頭暈伴左側(cè)肢體乏力3天入留觀室。既往有“高血壓”病史，血壓控制不佳。查體：BP134/75mmHg,神清，言語欠流利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏，示齒口角向右側(cè)偏斜，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)Babinski征為陽性。頭顱CT示：右側(cè)枕葉及基底節(jié)區(qū)近丘腦新發(fā)梗死。據(jù)以上癥狀

26、、病史、體征及輔助檢查結(jié)果，初步診斷“腔隙性腦梗死；股動(dòng)脈斑塊形成；雙側(cè)股骨頭壞死”，診斷較明確，予活血化瘀及改善腦代謝等治療，處理得當(dāng)。鄒副主任指示：今日查房，言語較前流利，右下肢較前有力，提示治療有效，繼續(xù)目前治療，必要時(shí)復(fù)查頭顱MR。

27、 醫(yī)師簽名： 2018-7-20 10:15 患者一般情況較好，訴眩暈及肢體乏力好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐。查體：血壓130/85mmHg,左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)Babinski征為可疑陽性。患者要求回當(dāng)?shù)亻T診輸液治療。囑其避免勞累，繼續(xù)以上治療方案。病情變化，隨時(shí)就診。 醫(yī)師簽名：,,姓名：李繼紅 性別：男 年齡：47歲 床號(hào)：搶救7 科別：急診科門診

28、急診號(hào)：757464,主訴：車禍傷致嗜睡1小時(shí)。 現(xiàn)病史：1小時(shí)前不慎被車撞傷后出現(xiàn)嗜睡，鼻部出血，右側(cè)上肢出血急診呼“120入院” 既往史、個(gè)人史和家族史： 體 格 檢 查T： 36.4℃ P： 80次/分 R：19 次/分 Bp：129/ 91 mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，嗜睡狀態(tài)，問答切題,步態(tài)自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃

29、染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 3mm，右 3mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，

30、無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率次90/分，心律齊，心音無明顯增強(qiáng)，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，,莫菲氏征為

31、陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常， 次3/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。

32、 專 科 情 況頭部無明顯血腫及皮膚裂傷口，右側(cè)頜面部多處劃傷痕，頜面部多處血痂。右側(cè)肘關(guān)節(jié)部可見長約1.5cm，局部腫脹明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，出血較多。 輔 助 檢 查急查64排頭、胸部、上下腹平掃CT，結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔出血。右側(cè)顴弓，眼眶外側(cè)壁

33、多發(fā)骨折。副鼻竇內(nèi)積氣，請(qǐng)結(jié)合臨床。胸部CT平掃未見明顯異常。腹部CT掃描未見明顯外傷性改變。右側(cè)腎囊腫。建議必要時(shí)復(fù)查。初步診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血、頜面部外傷、右側(cè)肘關(guān)節(jié)部外傷。處理意見：留院觀察，留陪床1人。普食。二級(jí)護(hù)理。建議抗炎，醒腦。營養(yǎng)腦細(xì)胞治療。 醫(yī)師簽名：楊學(xué)干2018年08月

34、03日 11：00患者精神稍差，一般情況,自相矛盾,,初步診斷不全面,,姓名：馬軍 性別：男 年齡：50歲 床號(hào)：床位 科別：急診科門診 急診號(hào)：751939,主訴： 頭部外傷10余小時(shí)?，F(xiàn)病史： 患者緣于既往史、個(gè)人史和家族史： 體 格 檢 查T： 36.5℃ P：85 次/分 R：18 次/分 Bp：125/850 m

35、mHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，言語流利,問答切題,步態(tài)正常，自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 mm，右 mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，雙側(cè)副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵

36、抗，頸靜脈正常，肝－頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)無雜音。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬，乳房發(fā)育正常，無腫塊，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng)，無減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，無震顫，心界正常，心率次/分，心律齊，心音無明

37、顯增強(qiáng)，無明顯減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦感，無心包叩擊音，無異常血管征。腹部平坦，無胃腸型，無蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常， 次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，,四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌

38、腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。 專 科 情 況 頭部觸痛無明顯血腫及皮膚裂傷口，頸椎段壓痛明顯，略腫脹。左側(cè)頸部觸痛明顯，腫脹。無明顯淤青。活動(dòng)時(shí)加劇。無惡心、嘔吐。四肢正常，四肢活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎

39、縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffmann征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。 輔 助 檢 查 初步診斷：頭部外傷處理意見：

40、 醫(yī)師簽名：張建軍,多處缺項(xiàng),,,,體格檢查部分，存在意識(shí)障礙分級(jí)描述 不規(guī)范。后續(xù)病程缺如或者未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度。病歷內(nèi)容自相矛盾問題較前減少，仍存在。,存在問題：,,,問題分析：,,,,,,,,,,02,對(duì)病歷書寫細(xì)節(jié)關(guān)注不足，基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備不足。,部分醫(yī)師對(duì)留觀病歷書寫完整性重視度不夠，未能及時(shí)完善后續(xù)病程。,,,,整改措施：,積極組織急診科常見病及多發(fā)

41、病學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)自學(xué)。從8-21日起利用下夜班時(shí)間，開展每日疑難病歷討論，提高專業(yè)素養(yǎng)。,,,將病歷書寫質(zhì)量與個(gè)人績效掛鉤，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。,Part I I 門診病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況,各組門診病歷合格率比較圖表（8月份）,各組門診病歷合格率比較圖表（7月份）,門診各級(jí)病歷對(duì)比圖,,,,18-8月份門診病歷書寫內(nèi)容存在問題匯總（部分）,郭富珍 存在問題：部分病歷診斷依據(jù)不充分。 王國強(qiáng)存在問題：已經(jīng)檢查的輔助檢查

42、項(xiàng)目不要寫在處理意見中。王志寧存在問題：體格檢查模板化、主訴和查體前后矛盾、診斷和用藥不符。楊學(xué)干存在問題：病歷記錄不完整。劉鵬飛 存在的問題：1份病歷未完成，丙級(jí)。狗咬傷患者注射狂犬疫苗無劑量頻次，不良反應(yīng)交代不規(guī)范。高宇存在的問題：狗咬傷、貓抓傷患者門診病歷書寫不合格。,Part I I 門診病歷書寫內(nèi)容質(zhì)控情況

43、 8月份門診病歷展示,婚否：已 職業(yè)：無 血型：不詳 籍貫：張家口 工作單位或家庭地址：大境門 主 訴：被狗咬傷左側(cè)手部1天。 病 史：1天前不慎被自家小狗咬傷左側(cè)手部疼痛少量出血。急診入院。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：生命體征平穩(wěn)。（2）左側(cè)手示指部可見小咬傷痕，無明顯出血。表皮破損 輔助檢查結(jié)果：無 被狗咬傷,處理意見：

44、 凍干狂犬疫苗0.5*5ml注射。 簽名：楊學(xué)干,處理意見不全扣15分,婚否：已 職業(yè)：干部 血型：不詳 籍貫：北京 工作單位或家庭地址：環(huán)保局 主 訴：突發(fā)右側(cè)腹痛1小時(shí)余 病 史：1小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛，呈持續(xù)性無緩解

45、不伴惡心嘔吐。急診入院。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（2）右側(cè)下腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+） 輔助檢查結(jié)果：,處理意見：,張家口市第一醫(yī)院（疾?。╅T診初診病歷,丙級(jí)病歷不全,簽名：楊學(xué)干,婚否： 職業(yè)： 血型： 籍貫： 工作單位或家庭地址： 主 訴：開藥 病 史：，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）

46、T℃,P次／分,R次／分,BPmmHg。（2） 輔助檢查結(jié)果：,處理意見：

47、 簽名：高宇,張家口市第一醫(yī)院（疾?。╅T診初診病歷,丙級(jí)病歷不全,婚否：已婚 職業(yè)：退休工人 血型：不詳 籍貫：河北張家口 工作單位或家庭地址：張家口市橋西區(qū) 主 訴：發(fā)熱1天 病 史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3℃，自服降體溫藥體溫可降至正常，同時(shí)伴有頭暈、乏力，無鼻塞、打噴嚏、咽干、咽痛癥狀，無明顯胸痛、胸憋，無大汗淋

48、漓。無呼吸困難。無放射痛及瀕死感，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗，無惡心、嘔吐、無燒心反酸，急診入院。無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T38.3℃,P72次／分,R14次／分,BP130/86mmHg。（2）神清語利，雙瞳等大正圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，口角無偏斜，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率72次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，軟，無肌緊張，無壓痛及反跳痛。叩鼓音，腸鳴音正

49、常存在。四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)病理征未引出。 輔助檢查結(jié)果：急查血常規(guī)：未見異常。診斷：急性上呼吸道感染,處理意見： 賴氨匹林 0.9|肌注即刻 患者好轉(zhuǎn)后自行離院，囑如有不適，隨時(shí)就診。,簽名：郭富珍,,,與主訴前后矛盾扣5分，主訴中無急性上呼吸道感染癥狀,查體不全，無急性上呼吸道感染的陽性體征或陰性體征扣5分,,,診斷依據(jù)不充分扣5分,婚否：已婚 職業(yè)：工人 血型：不詳 籍貫：張家口市

50、工作單位或家庭地址：張家口市橋東區(qū) 主 訴：右側(cè)臀部被狗咬傷疼痛出血1小時(shí) 病 史：患者緣于1小時(shí)被狗咬傷致右側(cè)臀部，疼痛出血，為求狂犬疫苗急來我院急診就診。，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.3℃,P70次／分,R18次／分,BP130/80mmHg。（2）神志清楚，頭顱無畸形，心、肺、腹查體未見明顯異常。右側(cè)臀部可見一3*2cm不規(guī)則傷口,傷口深及肌層,無活動(dòng)性出血，不伴

51、下肢功能障礙。 輔助檢查結(jié)果：無初步診斷：被狗咬傷,處理意見： 1、囑患者應(yīng)用肥皂水流動(dòng)沖洗傷口15分鐘。 2、定期注射狂犬疫苗，用藥期間禁忌辛辣刺激性食物，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 3、注射狂犬疫苗后可有發(fā)熱、出疹、惡心、嘔吐等現(xiàn)象均屬正常反應(yīng)建議對(duì)癥治療。

52、 簽名：劉鵬飛,無狂犬疫苗的劑量頻次扣3分,婚否：已婚 職業(yè)：個(gè)體 血型：不詳 籍貫：河北省萬全縣 工作單位或家庭地址：河北省張家口市萬全區(qū)孔家莊鎮(zhèn)安康家園小區(qū) 主 訴：左手拇指外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后1小時(shí)。 病 史：患者緣于1小時(shí)前因左手拇指外傷于當(dāng)?shù)卦\所行傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，于萬全區(qū)醫(yī)院行破傷風(fēng)抗毒素皮試，結(jié)果示：陽性。

53、現(xiàn)為注射破傷風(fēng)人免疫球蛋白就診于我院急診科門診，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.3℃,P63次／分,R14次／分,BP123/83mmHg。（2）神清、語利，左手拇指可見傷口，敷料包扎完好，無滲出及活動(dòng)性出血，左手拇指活動(dòng)不受限。余查體（-）。 輔助檢查結(jié)果：無。 診斷：左手拇指外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后,處理意見： 1、破傷風(fēng)人免疫球蛋白 250單位 肌肉注射 st。

54、2、病情變化，隨時(shí)就診。,簽名：王國強(qiáng),,婚否：已婚 職業(yè)：無業(yè) 血型：不詳 籍貫：張家口市 工作單位或家庭地址：張家口市橋西區(qū)新興苑 主 訴：腹脹痛1天。 病 史：患者于今日4:00時(shí)左右出現(xiàn)胸腹痛，無惡心嘔吐，無胸痛及心悸，無發(fā)熱及咳嗽咳痰，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.5℃,P70次／分,R19次／分,BP110/78mmHg。（2）神清語利，胸廓對(duì)稱無

55、畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率83次/分，心律齊。腹部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，5次/分，無振水音，未聞及血管雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。 輔助檢查結(jié)果：立位腹平片示右下腹腸管液氣平。,處理意見：請(qǐng)外科大夫

56、王國強(qiáng)看患者。 簽名：王志寧,,,,主訴和病史前后矛盾扣10分,體格檢查模板化扣10分,,處理意見不全扣10分,婚否：已婚 職業(yè)：退休 血型：不詳 籍貫：張家口市 工作單位或家庭地址：張家口市橋東區(qū) 主 訴：

57、心悸2小時(shí) 病 史：患者于2小時(shí)前出現(xiàn)心悸，輕度頭暈，無惡心嘔吐，無熊腹痛，無其他不適，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.5℃,P167次／分,R19次／分,BP102/77mmHg。（2）神清語利，胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音粗，無胸膜摩擦音，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率167次/分，心律齊。腹

58、部平坦，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，5次/分，無振水音，未聞及血管雜音，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。 輔助檢查結(jié)果：心電圖示室上性心動(dòng)過速，心肌三項(xiàng)、血漿D2聚體、BNP未見異常。,處理意見：1.氧氣吸入，多功能心電監(jiān)護(hù)。2.0.15鹽酸多巴胺靜脈注射，鹽酸多巴胺0.3+0.9%氯化鈉250ml靜脈輸液。

59、 簽名：王志寧,錯(cuò)別字扣1分,查體模板化扣10分,治療措施不全扣5分,,婚否：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 血型：不詳 籍貫：張家口市 工作單位或家庭地址：張家口市萬全縣孔家莊 主 訴：右側(cè)肢體活動(dòng)受限1小時(shí)20分鐘。 病 史：患者于1小時(shí)20分鐘

60、出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)受限，無胸腹痛，伴心悸，無頭暈及頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭CT示腦出血，既往高血壓15年，心房顫動(dòng)多年、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.5℃,P98次／分,R19次／分,BP178/89mmHg。（2） 發(fā)育正常，神志清楚，言語流利自主體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左 3.0mm，右 3.

61、0mm，左側(cè)對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力無異常，鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血，扁桃體無腫大，未見膿性分泌物。頸兩側(cè)對(duì)稱，頸部無抵抗，頸靜脈正常。氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界正常，心率98次/分，心律齊。腹部平坦，無胃腸型，無蠕

62、動(dòng)波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腹部包塊。肝臟未觸及，莫菲氏征為陰性，脾臟未觸及，移動(dòng)型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，5次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢正常，四肢活動(dòng)正常。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫。腹壁反射正常存在，雙側(cè)肱二、肱三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在。雙側(cè)Kernig征為陰性，雙側(cè)Babinski征為陰性，雙側(cè)Hoffman

63、n征為陰性，雙側(cè)Chvostek征為陰性，雙側(cè)Trousseau征為陰性。 輔助檢查結(jié)果：心電圖示心房顫動(dòng),處理意見： 住神經(jīng)外科。,王志寧,主訴和體格檢查前后矛盾扣10分,外院檢查未標(biāo)注扣5分,婚否：喪偶 職業(yè)：農(nóng)民 血型：不詳 籍貫：河北省宣化縣 工作單位或家庭地址：沙嶺子鎮(zhèn) 主 訴：嘔吐咖啡色物體伴黑便1天 病 史：患者緣于約1天前不明誘因出現(xiàn)嘔吐咖啡色物體伴黑便，，無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史

64、、外傷史和輸血史。 體格檢查：（1）T36.5℃,P102次／分,R20次／分,BP124/71mmHg。（2）神清語利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏，眼震未引出,結(jié)膜蒼白。伸舌居中，示齒口角未偏斜。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛及反跳痛，無腹肌緊張，腸鳴音正常存在，四肢活動(dòng)自如，雙側(cè)病理征未引出 輔助檢查結(jié)果：血細(xì)胞分析示

65、:血紅蛋白濃度 56g/L 紅細(xì)胞總數(shù) 1.62*10^12/L 紅細(xì)胞壓積 0.175診斷：上消化道出血,處理意見： 建立靜脈液路，收入消化內(nèi)科住院治療。,簽字：張紀(jì)彪,病史不全扣5分,存在問題：,,,,1、狗咬傷、貓抓傷患者門診病歷書寫不合格。2、病歷記錄不完整；3、主訴和查體前后矛盾、診斷和用藥不符。,問題分析：,,,,,,,,,,狗咬傷、貓抓傷患者門診病歷書寫缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。,,患者就診時(shí)扎堆，后續(xù)病歷未能及時(shí)完善。,整改措