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文檔簡(jiǎn)介
1、馬蹄內(nèi)翻足 潘塞緹 治療法,Global-HELP Publication,www.themegallery.com,LOGO,背景,馬蹄形足是最常見(jiàn)的先天殘疾病癥之一,往往出現(xiàn)在保健措施匱乏的國(guó)家,不幸的嬰兒患者不得不面對(duì)殘疾人的一生。,發(fā)達(dá)國(guó)家,很多馬蹄足患兒經(jīng)過(guò)很大的手術(shù),但結(jié)果是畸形得不到矯正且伴有并發(fā)癥,如僵硬、無(wú)力,常常還有疼痛。,,,應(yīng)用潘塞緹方法,單純馬蹄足可以在兩個(gè)月或兩個(gè)月以內(nèi)矯正,只需要微小的手術(shù)或不需要手術(shù)。這
2、一點(diǎn)已經(jīng)通過(guò)35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國(guó)家的臨床實(shí)踐得到證實(shí),,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎(chǔ),生物學(xué)1.馬蹄足不是胚胎畸形,正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6月期間。超聲檢查 很少見(jiàn)到16周以前的胎兒有馬蹄足。圖A 示17周的男性胎兒患雙側(cè)馬蹄足,且左側(cè)重。2. 馬蹄足的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、后面的韌帶,跗骨關(guān)節(jié)韌帶非常厚且張力高因此它們將舟狀骨、跟骨限制在內(nèi)翻、
3、內(nèi)偏位。圖B是通過(guò)右足踝關(guān)節(jié)軸的冠狀面影象,顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合,距跟骨間韌帶正常。3.顯微鏡下看新生兒的韌帶富含膠元纖維和細(xì)胞(圖C),成束的膠元纖維呈現(xiàn)出波紋狀被稱為皺折,這種皺折使韌帶容易被牽拉,對(duì)嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會(huì)引起任何損害。,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎(chǔ),運(yùn)動(dòng)學(xué),圖D示跟骨的前部位于距骨頭的下方,這種體位引起跟骨的內(nèi)翻畸形。
4、在不將跟骨外偏的情況下(圖E),試圖推跟骨至外翻位會(huì)迫使跟骨與距骨相抵抗,且不能矯正其內(nèi)翻。將跟骨側(cè)向移動(dòng)(外偏),使其與距骨的相對(duì)位置正常(圖F),才能矯正馬蹄足的足跟內(nèi)翻畸形。,為一出生3天的嬰兒,其舟骨向內(nèi)側(cè)偏移,只與距骨頭的內(nèi)側(cè)面構(gòu)成關(guān)節(jié);楔狀骨位于舟骨的右側(cè),骰骨位于其下方,跟骰關(guān)節(jié)朝向內(nèi)后側(cè),可見(jiàn)跟骨的前三分之二位于距骨的下方;脛前肌腱、踇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)伸肌均向內(nèi)側(cè)偏移。,www.themegallery.com,LOGO,潘
5、塞緹(Ponseti)方法的理論基礎(chǔ),Pirani 將打石膏前、中、后的影像資料進(jìn)行比較得出了此結(jié)果。圖B 示距舟關(guān)節(jié),圖C 示跟骰關(guān)節(jié)。治療前,舟骨(紅線標(biāo)記)位于距骨頭的內(nèi)側(cè)面(蘭色);注意石膏過(guò)程中二者的關(guān)系是如何被矯正的。同樣的,骰骨(綠色)在同一次石膏過(guò)程中是如何與跟骨(黃色)達(dá)到正確排列的,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹方法概述,馬蹄足分類(圖A)未曾治療型:兩歲以下的馬蹄足陳舊型:超過(guò)兩
6、歲以上的未曾治療型治愈型:經(jīng)潘塞緹方法治愈的復(fù)發(fā)型:治愈后又復(fù)發(fā)的前足內(nèi)翻和后足內(nèi)翻僵硬型:伴隨其他綜合征出現(xiàn)的僵硬的馬蹄足,如多發(fā)性關(guān)節(jié)畸形復(fù)雜型:經(jīng)其他治療方法治療過(guò)的馬蹄足,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹方法概述,,潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形?,馬蹄足的畸形基本上都有距骨變形和舟骨向內(nèi)側(cè)移位,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹方法概述,A圖反映的是當(dāng)腳沿距骨頭旋轉(zhuǎn)時(shí)所
7、有的成分都得到矯正。這些都發(fā)生在打石膏的過(guò)程中。B圖是從后面觀察跟骨內(nèi)翻在這個(gè)過(guò)程中得到矯正。,潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形?,www.themegallery.com,LOGO,潘塞緹方法概述,馬蹄足的矯正通常分幾個(gè)步驟?,1.手法復(fù)位并且連續(xù)打4次石膏,5-7天更換石膏2.必要時(shí),跟腱切斷術(shù)3打第五次石膏,保持3個(gè)月4.夜間戴腳外偏支具以保持矯正效果,www.themegallery.com,LOGO,畸型足的矯正,糾正足弓
8、 將前足與后足的位置進(jìn)行排列以糾正足弓。足弓畸形指足內(nèi)側(cè)弓起的弧度(圖C,黃線),它是由于前足相對(duì)于后足而言外翻造成的。新生兒的足弓通常比較柔順,只需將前足內(nèi)翻就能達(dá)到足弓的正?;《龋▓DD、E)。換言之,將前足內(nèi)翻后從腳掌面看足弓既不過(guò)高也不平坦。將前后足排列達(dá)到正常足弓,對(duì)足的有效外偏以糾正足內(nèi)偏、內(nèi)翻是必需的。,www.themegallery.com,LOGO,準(zhǔn)確定位距骨頭 這是關(guān)鍵的一步
9、(圖F)。首先一手的拇指和食指放在踝骨上,另一只手握住腳趾和腳掌;然后將放在踝骨上的拇指和食指向前滑動(dòng),在腳踝前面的凹陷處觸及距骨頭(紅色);因?yàn)橹酃牵S色)向內(nèi)側(cè)偏移,其結(jié)節(jié)幾乎與內(nèi)踝相觸,距骨頭的外側(cè)部分 (紅色)在皮下幾乎沒(méi)有任何掩蓋,所以比較容易觸及;,畸型足的矯正,跟骨的前部(蘭色)在距骨頭的下方可以被觸及。另一只手將前足在內(nèi)翻位向外側(cè)移,你會(huì)感覺(jué)到當(dāng)跟骨在距骨頭下方側(cè)向移動(dòng)時(shí),舟骨自然在距骨頭前方移動(dòng)。,www.them
10、egallery.com,LOGO,固定距骨,拇指放在距骨頭上,如標(biāo)本圖A上的黃色箭頭所指,將其固定,并作為足外偏的軸,該手的食指放在外踝后方,進(jìn)一步穩(wěn)定踝關(guān)節(jié),使足在踝關(guān)節(jié)下方外偏,同時(shí)避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉。,畸型足的矯正,手法復(fù)位 將內(nèi)翻的腳外偏。拇指始終固定距骨頭,如黃箭頭所指,在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外偏,在適當(dāng)用力的情況下保持該位置60秒,然后放松。注意一定不要將腳外翻。,www.themegallery.c
11、om,LOGO,每次打石膏后都有改善 右圖示石膏后的變化。 內(nèi)偏和內(nèi)翻 :第一次石膏糾正了足弓和內(nèi)偏;腳仍有明顯的跖屈,經(jīng)過(guò)第二次石膏至第四次石膏后,矯正了內(nèi)偏和內(nèi)翻。 跖屈:隨著內(nèi)偏和內(nèi)翻的矯正,跖屈逐漸得到改善,這是矯正手法的一部分,因?yàn)楦窃诰喙窍路酵馄珪r(shí)會(huì)自然背屈。在跟骨內(nèi)翻未得以矯正時(shí),不要試圖糾正跖屈。,畸型足的矯正,www.themegallery.com,LOGO,畸型足的矯正,第四次石膏后
12、腳的外觀 如圖D示,足弓、內(nèi)偏、內(nèi)翻被完全糾正,跖屈有改善,但尚未完全被糾正,經(jīng)皮跟腱切斷是必須的。對(duì)于腳不是特別僵硬的病例,跖屈可能通過(guò)多打一次石膏解決,而不用做跟腱切斷手術(shù);若可疑時(shí),最好還是做手術(shù)。,www.themegallery.com,LOGO,打石膏技術(shù),打石膏的步驟,先手法矯形 每次打石膏之前,都要用手法將腳的位置擺正(圖A)。 石膏內(nèi)襯 在腿上包一層薄墊作為石膏的內(nèi)襯,要盡量薄
13、以保證石膏能準(zhǔn)確成型。打石膏時(shí)握住腳趾,使腳盡量保持在矯正的位置。(圖B),www.themegallery.com,LOGO,打石膏技術(shù),打石膏 先打膝下,然后向上延伸至大腿。開(kāi)始在腳趾處繞3-4圈(圖C ),然后向上至大腿。石膏要平坦均勻,在繞到足跟上方時(shí)要稍多用力拉石膏(圖D)。要始終握住腳趾,石膏可以繞到握著腳趾的手上,以保證腳趾處有足夠的空間,www.themegallery.com,LOGO,打石膏技術(shù),TEXT,石膏成
14、型 不要用強(qiáng)力將石膏成型,要均勻輕柔。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓,而是要用力和放松反復(fù)進(jìn)行以避免皮膚壓力過(guò)大。在距骨頭處成型時(shí),要將腳固定在被矯正的位置(圖E )。注意,左手的拇指在距骨頭處成型時(shí),食指在跟骨上方將石膏成型。 足弓處成型,注意既不要扁平也不要呈反弓狀。右手的食指負(fù)責(zé)保持腳的矯正位置。在跟骨處不要加壓,注意,在手法矯正或打石膏的過(guò)程中始終不要觸及跟骨。成型的過(guò)程是手指移動(dòng)的過(guò)程,不要在任何一個(gè)地方持續(xù)加壓
15、,在石膏變硬之前一直用手指做成型的移動(dòng)。,www.themegallery.com,LOGO,將石膏上至大腿 在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適(圖F),石膏在膝的前方可來(lái)回多走幾層(圖G ),以加強(qiáng)力度并且避免腘窩處石膏太厚,給拆石膏造成困難。,打石膏技術(shù),www.themegallery.com,LOGO,打石膏技術(shù),修剪石膏 保留腳掌的石膏以支撐腳趾(圖H),將腳背的石膏剪至蹠趾關(guān)節(jié)處,在石膏上做標(biāo)記;先從中心處剪斷,然后
16、再兩側(cè)剪斷,腳趾的背側(cè)是開(kāi)放的。注意第一次石膏后的外觀(圖I):腳于跖屈位,前足內(nèi)翻位。,www.themegallery.com,LOGO,打石膏技術(shù),拆石膏 拆石膏推薦使用石膏刀,一方面石膏刀看上去不是那么可怕,另外,它也不容易意外割傷皮膚。先將石膏在水中浸20分鐘,然后用濕布包裹直到拆除。用石膏刀(圖A),斜行切開(kāi)(圖B) 以避免損傷皮膚;先將膝上的部分拆開(kāi)(圖C),之后拆開(kāi)膝下的部分(圖D)。,www.t
17、hemegallery.com,LOGO,決定手術(shù),決定是否手術(shù) 在跟骨于距骨下達(dá)到了外偏時(shí),需要決定是否做經(jīng)皮跟腱切斷術(shù),以獲得腳的背屈。有了腳的外偏位,就能比較安全的獲得背屈位,而不至于在脛跟之間擠壓距骨(圖E)。如果外偏尚不滿意,應(yīng)再多打一、兩次石膏。 充分外偏的指征 在施行手術(shù)之前,腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。充分外偏的最佳指征是,當(dāng)跟骨從距骨的下方外偏出來(lái)時(shí),能觸到跟骨的前突。
18、腳與脛骨在冠狀面最大外偏角可達(dá)60度??梢酝ㄟ^(guò)觸及跟骨后緣,得知其是否在中間位或輕度外翻位。 切記,馬蹄足是三維的畸形,這些畸形必須同時(shí)糾正。足畸形只有跟骨在距骨頭下外偏時(shí)才能夠得到糾正。,www.themegallery.com,LOGO,糾正跖屈,跟腱切斷術(shù) 備皮 腳的內(nèi)、后、外側(cè)(圖B) 器械 選11或15號(hào)手術(shù)刀,或其他小刀片如眼科手術(shù)刀。 麻醉 在
19、肌腱處小量局麻。注意,麻藥過(guò)多可使肌腱觸診困難,給整個(gè)過(guò)程帶來(lái)危險(xiǎn)(圖C) 。 跟腱切斷 在跟骨上方約1厘米處做切口,不要切到跟骨的軟骨。切斷肌腱時(shí)會(huì)有“彈跳”感。術(shù)后背屈可以再增加10-15度(圖E)。,www.themegallery.com,LOGO,糾正跖屈,術(shù)后打石膏 打第五次石膏(圖F),腳相對(duì)于脛骨在冠狀面外偏60-70度。注意腳在最大外偏位,不能外翻。該石膏保持3周。 拆
20、石膏 3周后,拆掉石膏;注意矯正后的位置(圖G),可以獲得30度的背屈,畸形完全被糾正,手術(shù)疤痕極小。接下來(lái)可以應(yīng)用支具。,www.themegallery.com,LOGO,支 具,支具使用方案 肌腱切斷術(shù)后三周石膏拆除時(shí),立即戴上支具。支具連接在前開(kāi)口高幫的鞋上(圖A)。若是單側(cè)馬蹄足,患側(cè)外偏75度,健側(cè)45度(圖B);雙側(cè)者均外偏70度。支具的桿與肩同寬。 支具應(yīng)全天(晝夜)穿戴3個(gè)月,之后
21、,夜間12小時(shí),白天2-4小時(shí),每24小時(shí)要戴14-16小時(shí),這樣一直到孩子3-4歲。支具的重要性 潘塞緹方法結(jié)合經(jīng)皮肌腱切斷術(shù),使馬蹄足的矯正獲得良好的效果。但是如果支具應(yīng)用不當(dāng),80%的病例會(huì)復(fù)發(fā)。如果家長(zhǎng)配合,合理使用支具,復(fù)發(fā)率只有6%。,www.themegallery.com,LOGO,Pirani 嚴(yán)重程度評(píng)分,,基本原理 Pirani醫(yī)生創(chuàng)立了一套可靠有效的臨床評(píng)價(jià)方法,用
22、于評(píng)價(jià)2歲以下未經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的先天性馬蹄足畸形的數(shù)量。將畸形的數(shù)量記錄下來(lái),使得治療人員(尤其是經(jīng)驗(yàn)較少的)了解治療的進(jìn)展、知道腱切斷術(shù)的指征和時(shí)機(jī),讓父母看到孩子的進(jìn)步,還可以進(jìn)行分組和結(jié)果的比較。 Pirani評(píng)分將6個(gè)征象分別記分為:0(正常),0.5(中度異常),1(嚴(yán)重異常)。,www.themegallery.com,LOGO,Pirani 嚴(yán)重程度評(píng)分,中足評(píng)分(Midfoot Score, MS)中足評(píng)
23、分包括3個(gè)征象,將中足畸形的數(shù)量按0-3分級(jí)。外側(cè)邊彎曲(圖A)內(nèi)側(cè)折痕(圖B)距骨頭覆蓋(圖C),www.themegallery.com,LOGO,Pirani 嚴(yán)重程度評(píng)分,后足評(píng)分(Hindfoot Score, HS) 后足評(píng)分包括3個(gè)征象,將后足畸形的數(shù)量按0-3分級(jí)。后部折痕(圖D)僵硬馬蹄足(圖E)空腳跟(圖F),www.themegallery.com,LOGO,Pirani 嚴(yán)重程度評(píng)分
24、,Pirani評(píng)分的使用1.使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足,每周評(píng)價(jià)后足評(píng)分(HS)、中足評(píng)分(MS)和總分(表G)。2.在一張足治療進(jìn)展圖上標(biāo)記出所有的分?jǐn)?shù),讓父母可以親眼看見(jiàn)孩子的進(jìn)步。3.HS>1、MS<1和距骨被覆蓋是腱切斷術(shù)的指征.,www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),脛骨前肌轉(zhuǎn)移的指征是: 孩子行走時(shí)持續(xù)腳內(nèi)翻旋轉(zhuǎn),腳底外側(cè)皮膚增厚。手術(shù)之前,打2-3
25、次石膏,確定所有的固定畸形都已經(jīng)矯正。 手術(shù)的最佳年齡是3-5歲。 需要做轉(zhuǎn)移手術(shù)常常表示對(duì)支具的依從性很差。.,www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),手術(shù)過(guò)程1.標(biāo)記切口位置:腳背外側(cè)切口標(biāo)記在腳背中部(圖A)。2.做內(nèi)側(cè)切口:腳背內(nèi)側(cè)切口在脛骨前肌肌腱的附著點(diǎn)處(圖B)。3.暴露脛骨前肌肌腱:在附著點(diǎn)處暴露和剝離肌腱(圖C),切口不要向遠(yuǎn)端伸展太遠(yuǎn),以免損傷第一跖骨頭。
26、4.進(jìn)行固定縫合:用0#可溶性縫合固定(圖D),在肌腱上作復(fù)式縫合以獲得好的固定效果。,www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),5.轉(zhuǎn)移肌腱:把肌腱轉(zhuǎn)移到腳背外側(cè)切口處(E),肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方,剝離皮下組織,使肌腱直接向外側(cè)移動(dòng)。,6.選定附著點(diǎn):用一個(gè)針作為標(biāo)記筆,可以使用X線準(zhǔn)確地在第三楔骨上定位轉(zhuǎn)移點(diǎn)(圖F),注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。,www.themegallery.c
27、om,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),7.確定轉(zhuǎn)移點(diǎn):轉(zhuǎn)移點(diǎn)應(yīng)該在腳背中部,最好是在第三楔骨體上;在骨頭上鉆一個(gè)孔,大小要足夠容下肌腱(G)。8.螺紋縫合:穿一根直針在每個(gè)固定縫合處,把第一根針留在孔內(nèi),再縫第二針,以免穿透第一次縫合(圖H)。注意,針要穿透腳板(箭頭所示),www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),9.穿過(guò)2根針:把針穿在軟墊上,然后通過(guò)按紐上不同的孔,以固定肌腱 (
28、圖A)。10.固定肌腱:把腳放在背屈位置,牽拉固定縫合部位,將肌腱拉到鉆孔 里,用復(fù)式結(jié)系住固定縫合(圖B)。11.加固:用粗的可溶性縫線,將肌腱縫到進(jìn)入楔骨處的骨膜上,以加固 按紐的固定(圖C)。,www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),,12.自然中間位:不用任何支撐的 情況下,腳應(yīng)該在大約跖屈10度(圖D)、無(wú)內(nèi)翻或外翻的中間位 置。13.局部麻
29、醉: 在傷口處注射 長(zhǎng)效局部麻醉 劑(圖E), 以減少術(shù)后疼痛。,www.themegallery.com,LOGO,脛骨前肌轉(zhuǎn)移手術(shù),14.皮膚縫合:用可吸收的皮下縫合關(guān)閉切口(圖F),膠帶外貼加固。15.石膏制動(dòng):蓋上消毒紗布(圖G),打長(zhǎng)腿石膏(圖H)。16.術(shù)后護(hù)理:圖中所示的病人在手術(shù)當(dāng)天就出院,通常病人在第二天 出院;等到縫合吸收,在第6周時(shí)取下石膏。手術(shù)后不需要支具,
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