辨證要點(diǎn)惡寒發(fā)熱

1、第一章 解表劑 【教學(xué)大綱】1．解表劑的概念、立法依據(jù)、適應(yīng)范圍、分類及應(yīng)用注意事項(xiàng)。2.掌握:麻黃湯、桂枝湯、九味羌活湯、小青龍湯、 止嗽散、銀翹散、桑菊飲、麻黃杏仁甘草石 膏湯、 敗毒散 3.熟悉:參蘇飲、香蘇散、柴葛解肌湯、 麻黃附子細(xì)辛湯 4.了解:正柴胡飲、升麻葛根湯、加減葳蕤湯,各 論第一章 解表劑第一節(jié) 辛溫解表,外感風(fēng)寒證病機(jī)發(fā)展主要

2、方向：1、衛(wèi)陽被遏 營(yíng)陰郁滯2、肺衛(wèi)受邪 肺失宣降3、表寒郁閉 入里化熱,,,,第一章 解表劑,定 義,適用范圍,立法依據(jù),分 類,,組成+功用+主治,,表證：外感病之早期證,類表證：病位涉表而兼表證,,其在皮者，汗而發(fā)之,,辛溫解表，辛涼解表，扶正解表,適用注意,,不宜久煎，汗出適宜，厚衣避風(fēng)，忌食辛辣厚味。,表證的概念,感 邪,部 位,病 程,病 勢(shì),

3、,六淫之邪,,人體肌表,,熱病的初起階段（初期）,,病情輕淺，邪氣由表入里,病 證,,惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咳喘舌苔薄白，脈浮。,類表證,,外感六淫，病位在表，疾病初起主證特異。,表證水腫,疹發(fā)不暢,瘡瘍初起,邪陷下利,風(fēng),寒,熱,燥,暑,濕,,,,,,六淫,,,表,肺系,皮肌,頭身關(guān)節(jié),,,,肺-細(xì)支氣管-支氣管-氣管-咽喉-鼻竅,肺主皮毛（連咽喉通鼻竅）,陽明主一身肌肉（胃腸）,太陽主一身之表，主束骨利關(guān)節(jié)。,,

4、里,痰飲，氣滯，食滯，里熱,,外感風(fēng)寒表實(shí)證,麻黃湯 《傷寒論》,衛(wèi)陽被遏，不能溫煦肌表,惡寒,寒邪收引凝滯，經(jīng)脈不通,頭身疼痛,腠理閉塞，肺氣不宣,無汗而喘,風(fēng)寒襲表,,,,營(yíng)衛(wèi)郁滯,風(fēng)寒束表,肺失宣降,,外感風(fēng)寒表實(shí)證,麻黃湯 《傷寒論》,營(yíng)衛(wèi)郁滯,風(fēng)寒束表,肺失宣降,,營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，外達(dá)肌表，肺失宣降，外通皮毛，太陽主束骨，夾脊上行，寒主收引。,麻黃湯 ---治法,,發(fā)汗解表，通暢營(yíng)衛(wèi)，宣肺平喘,外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)郁滯

5、，肺氣失宣,,臣,發(fā)散風(fēng)寒 宣肺平喘,解肌發(fā)表 溫經(jīng)止痛,降利肺氣,調(diào)和諸藥緩和峻烈,麻黃9g,桂枝6g,杏仁6g,甘草3g,君,佐,使,麻黃湯方義分析,,,,,衛(wèi),營(yíng),配伍特點(diǎn),麻、桂相須，開腠理調(diào)營(yíng)衛(wèi) 麻、杏宣降并用，恢復(fù)肺職 麻桂、甘草相配，辛甘發(fā)散，緩峻， 不留余邪。,麻黃湯,加減應(yīng)用,麻黃湯,喘急痰多，表證較輕：去桂枝，加蘇子、半夏；鼻塞流涕重者，加蒼耳、辛荑；夾濕兼骨節(jié)痠痛，加蒼術(shù)、

6、苡仁；兼里熱煩燥、口干，加石膏、黃芩。三拗湯，華蓋散，大清龍湯,辨證要點(diǎn),惡寒發(fā)熱，無汗，脈浮緊,使用注意,表虛、血虛、陽虛者禁用。中病即止，不可過服。,麻 黃 湯臨床應(yīng)用,舌苔薄白,風(fēng)寒束表，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,衛(wèi)氣外浮，營(yíng)陰不固,風(fēng)邪相犯，邪正相爭(zhēng),邪氣郁滯，肺胃失和,汗出惡風(fēng)，脈浮緩,,發(fā)熱，頭痛,鼻鳴干嘔,,,,,,,桂 枝 湯《傷寒論》,主治病機(jī)分析,外感風(fēng)寒表虛證,風(fēng)寒束表，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”。風(fēng)邪

7、犯表，衛(wèi)氣奔騰于外與邪氣抗?fàn)幎l(fā)熱，即所謂“衛(wèi)強(qiáng)”，衛(wèi)氣不能固營(yíng)，營(yíng)陰不能內(nèi)守而汗出，即所謂“營(yíng)弱”。,,桂枝湯 ---治法,解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和,,桂枝湯方義分析,散風(fēng)邪助衛(wèi)陽,益營(yíng)陰斂汗出,助君藥散邪兼和胃止嘔,益氣補(bǔ)中滋脾生津,1、助桂枝、生姜以辛甘化陽以實(shí)衛(wèi) 助白芍、大棗以酸甘化陰以和營(yíng)2、調(diào)和諸藥,佐,臣,佐,桂枝9g,生姜9g,大棗3枚,白芍9g,佐使,甘草6g,君,桂枝湯配伍特點(diǎn),

8、桂、芍等量,發(fā)中有補(bǔ) 散中有收,邪正兼顧 陰陽并調(diào),調(diào)和營(yíng)衛(wèi)藥對(duì),生姜、大棗相配,,（仲景群方之冠）,為外感風(fēng)寒祛邪調(diào)正治法之典型代表。,為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、陰陽之基礎(chǔ)方。,桂枝湯,外證,得之，解肌和營(yíng)衛(wèi),得之，化氣調(diào)陰陽,內(nèi)證,使用注意 表實(shí)無汗禁用。 忌食生冷、粘膩、酒肉、臭惡等物。 密切觀察，適度而止。,辨證要點(diǎn)惡風(fēng)發(fā)熱，汗出，脈浮緩，苔白,桂枝湯臨床運(yùn)用,本證中已有汗出，何以又用桂枝湯發(fā)汗？如何區(qū)別“病汗”和“藥

9、汗”？,思考題：,主證病機(jī)分析：,外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱證,,,,,,舌脈：脈浮，苔白或微黃。,九味羌活湯 張?jiān)胤?，錄自《此事難知》,外感風(fēng)寒表實(shí)證,風(fēng)寒夾濕,,里有蘊(yùn)熱,惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項(xiàng)強(qiáng)。,,肢體酸楚疼痛。,,口苦微渴,九味羌活湯 ---治法,,發(fā)汗祛濕，兼清里熱,外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱,,九味羌活湯方義分析1,,,,君,臣,佐1,細(xì)辛,白芷,川芎,羌活,發(fā)散風(fēng)寒濕邪,止痛,防風(fēng),祛風(fēng)除濕,散寒止痛,蒼術(shù),發(fā)汗祛濕,善

10、祛太陰寒濕,祛風(fēng)散寒,宣痹止痛,蒼術(shù),細(xì)辛,川芎,白芷,黃芩,清泄里熱防諸辛溫燥烈之品傷津,甘草 調(diào)和諸藥,佐2,使,生地,九味羌活湯方義分析2,甘草,九味羌活湯的配伍特點(diǎn)(1),一、升散藥和清熱藥的結(jié)合運(yùn)用,二、體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想： “視其經(jīng)絡(luò)前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之。”,九味羌活湯的配伍特點(diǎn)(2),陽明經(jīng)：白芷,太陰經(jīng)：蒼術(shù),厥陰經(jīng)：川芎,防風(fēng)為風(fēng)藥之卒徒 ，走十二經(jīng),太陽經(jīng)：

11、羌活,少陽經(jīng)：黃芩,少陰經(jīng)：細(xì)辛,辨證要點(diǎn) 惡寒發(fā)熱，頭痛無汗，肢體酸楚疼痛，口苦微渴。 苔白或微黃使用注意 風(fēng)熱表證及陰虛內(nèi)熱者不宜使用。,九味羌活湯的臨床應(yīng)用,舌苔白或微黃,如何正確對(duì)待羌防劑和麻桂劑的運(yùn)用？,思考題：,小 青 龍 湯《傷寒論》,主證病機(jī)分析,傷寒表不解,外邪引動(dòng)內(nèi)飲,心下有水氣,,內(nèi)飲招致外邪,（內(nèi)有寒

12、飲）,（外感風(fēng)寒表實(shí)證）,惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、無汗,喘咳、痰多清稀、胸痞、干嘔,,,內(nèi)外相飲，飲動(dòng)不居,身體疼重，頭面四肢浮腫。,苔白滑,脈浮緊,,,,小青龍湯 ---治法,,解表散寒，內(nèi)化寒飲宣降肺氣,營(yíng)衛(wèi)郁滯，外寒里飲，肺失宣降,,潛在病機(jī)：陽弱內(nèi)寒，無力不化，津液為飲。,故治療時(shí)，不可再傷正氣，津液。,小青龍湯方義分析 （1）,外寒,里飲,桂枝,細(xì)辛,,,半夏,佐,麻黃,君,臣,干姜,發(fā)汗散寒,宣肺平喘化飲,溫肺化飲,散寒,

13、和胃止嘔,止咳化痰,,白芍,益氣和中調(diào)和諸藥,佐使,佐,五味子,小青龍湯方義分析 （2）,和營(yíng)養(yǎng)血制麻桂,斂肺氣,甘草,溫化寒飲的常用組合 干姜 細(xì)辛 五味子 （溫化） （溫散） （收斂）,小青龍湯配伍特點(diǎn),散中有收 開中有合,惡寒發(fā)熱，無汗，喘咳，痰多而稀，，脈浮,辨證要點(diǎn),使用注意,陰虛干咳無痰或痰熱證者，不宜使用,小青龍湯的臨床應(yīng)用,苔白滑,

14、如何理解小青龍湯配伍白芍、五味子的涵義。,思考題：,止嗽散,主治病機(jī)：風(fēng)邪犯肺之輕證（咽癢而咳）,功用主治：宣肺利氣 疏風(fēng)散邪,紫菀,桔梗,百部,白前,荊芥,炙甘草,,,,,潤(rùn),透,止嗽散配伍特點(diǎn),配伍藥用7味，用量輕，溫潤(rùn)和平，不寒不熱，散邪不助熱，解表不傷正。,第二節(jié) 辛涼解表,,適用于外感風(fēng)熱或風(fēng)溫初起,溫?zé)岵⌒扒忠u人體的特點(diǎn)：,1、發(fā)病急，傳變快。 2、易搏結(jié)氣血，蘊(yùn)結(jié)成毒。 3、邪可從皮毛、

15、口鼻而入。 4、易傷津耗氣。 5、多夾穢濁之氣。,銀翹散《溫病條辨》,外感風(fēng)熱 邪郁肺衛(wèi),,溫邪犯衛(wèi),熱蘊(yùn)成毒,,邪犯肺系,,邪熱傷津,,表熱趨里,,,發(fā)熱、惡寒、頭痛無汗或有汗，脈浮數(shù),,咽痛,咳嗽,口渴,舌尖紅，苔薄白或薄黃,銀翹散 ---治法,,辛涼透表，清熱解毒,外感風(fēng)熱,,銀花,連翹,薄荷,牛蒡子,荊芥穗,淡豆豉,桔梗,蘆根,竹葉,甘草,芳香辟穢,清熱利咽,助君散邪,清熱解毒,輕清宣透,助君散邪,去性取用,

16、清熱生津利水,宣肺止咳利咽,調(diào)和諸藥,君,臣,佐,辛溫之品中在透表，防辛涼之品閉其汗孔而透發(fā)不暢。,銀翹散方義分析,,,,,,,,,,1、辛涼方中配伍少量辛而微溫之品，是為去性取用之法。 2、辛涼透表與清熱解毒相配，是為清疏兼顧，以疏為主。 3、此方為辛涼平劑,銀翹散配伍特點(diǎn),辨證要點(diǎn) 發(fā)熱，微惡寒，咽痛口渴，脈浮數(shù)。使用注意 外感風(fēng)寒及濕溫病初起禁用。《溫病條辨》銀翹散煎服法要求

17、： “香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煮則味厚入中焦矣。,銀翹散臨床運(yùn)用,舌苔薄白,舌苔微黃,銀翹散中配伍荊芥穗、淡豆豉的涵義。,思考題：,病案分析,王某，男，3歲。初診：1960年3月3日。主訴：患兒昨晚起發(fā)熱，體溫38.6 度，伴咳嗽，噴嚏，流涕，大便干，小便黃。診查：全身皮膚變起紅疹，舌邊尖紅，苔薄白而干，脈象浮數(shù)。,病案分析：,辯證：溫邪犯肺，肺氣不宣，郁熱波及營(yíng)血，外發(fā)成疹。治法：辛涼解表，宣肺透疹。

18、處方：銀翹散加減。 銀花10克， 連翹10克，薄荷5克，豆豉6克， 牛蒡子10克 桔梗5克， 竹葉6克，蘆根15克， 浮萍6克。 隨訪：服上藥2劑后，熱退疹消而愈。,風(fēng)溫發(fā)疹，多因熱邪內(nèi)郁，侵入營(yíng)血所致。本例系風(fēng)溫之邪侵襲肺衛(wèi)，熱蘊(yùn)肌膚，肺衛(wèi)失宣，故發(fā)熱咳嗽噴嚏；表邪不解，熱入血絡(luò)，外發(fā)皮膚而見遍體紅疹。疹當(dāng)清透，故選銀翹散加減。,桑菊飲（《溫病條辨》）,風(fēng)熱犯肺輕證,,風(fēng)熱輕淺,,邪傷肺

19、絡(luò),,邪熱傷津,,主證病機(jī)分析,身熱不甚，脈浮數(shù),咳 嗽,,口微渴,,,,桑菊飲 ---治法,,疏風(fēng)清熱，宣肺止咳,風(fēng)熱輕淺，邪犯肺絡(luò),,桑葉,菊花,杏仁,桔梗,薄荷,連翹,蘆根,甘草,使,佐,臣,君,疏散肺熱,辛涼疏散,降,宣,肺,清熱解毒,清熱生津,調(diào)和,桑菊飲方義分析,,,,,桑菊飲配伍特點(diǎn),1、以輕清宣散之品，疏散風(fēng)熱以清頭目。2、以苦辛宣降之品，理氣肅肺以止咳嗽。3、此方為辛涼輕劑。,銀翹散與桑菊飲比較,兩方同為辛涼解表

20、方劑，組成中桔梗、連翹、薄荷、蘆根、甘草五藥相同。 其不同之處是：銀翹散解表清熱之力強(qiáng)，為“辛涼平劑”；桑菊飲肅肺止咳之力大，為“辛涼輕劑”。,辨證要點(diǎn)： 咳嗽，發(fā)熱不甚，微渴，脈浮數(shù)。使用注意： 1、肺熱甚者當(dāng)加味配伍，以免病重藥輕。 2、風(fēng)寒咳嗽，不宜使用。 3、不宜久煎。,桑菊飲臨床運(yùn)用,為什么要在辛涼解表藥中選用桑葉、菊花為君？,思考題：,

21、遺尿王某，男，6歲，1991年7月26日初診?；歼z尿已4年，每夜2～3次，夜夜皆然。又復(fù)感風(fēng)熱，咳嗽，煩渴思飲，尿頻短不暢，日十?dāng)?shù)行，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。,病案分析,辨證：肺熱上擾，濕阻膀胱。治則：宣肺散邪以清水之上源，清利膀胱 以疏通三焦氣處方：桑菊飲加味： 桑葉、菊花、杏仁、桔梗各6克， 連翹、蘆根、車前草各12克，薄荷 甘草各3克，瞿麥、花粉各9克。

22、服藥2劑，咳嗽好轉(zhuǎn)，每次尿量增加，尿次減少，夜乃尿床1次。繼服5劑，夜不遺尿，余癥均愈。改用六君子湯5劑以善其后，隨訪至今，尿床未見復(fù)發(fā)。,病案分析,麻黃杏仁甘草石膏湯《傷寒論》,,表邪未盡,邪熱壅肺,無 汗,舌苔薄白,脈浮數(shù),身熱不解，咳逆氣急，甚則鼻煽，口渴,有汗或無汗,舌苔薄黃,,,,,,,外感風(fēng)邪，邪熱壅肺證,,,麻黃杏仁甘草石膏湯治法,,辛涼疏表，清肺平喘,外感風(fēng)邪，邪熱壅肺,,麻黃杏仁甘草石膏湯方義分析,：解肌透邪,降利

23、肺氣平喘咳,炙甘草6g,益氣和中,君,麻黃9g,石膏18g,臣,杏仁9g,佐使,疏表散邪,宣肺平喘,清肺生津,石膏倍于麻黃，不失為辛涼之劑,1、解表與清肺并用，以清為主。麻黃、石膏（用量1:2）2、宣降與降氣結(jié)合，以宣為主。麻黃、杏仁 3、石膏、杏仁：清肅肺氣。 4、石膏、甘草：甘寒生津。,麻黃杏仁甘草石膏湯配伍特點(diǎn),麻黃杏仁甘草石膏湯臨床運(yùn)用,辨證要點(diǎn)：發(fā)熱喘咳，苔薄白或黃，脈數(shù)。無論有汗，無汗，有無表證皆可運(yùn)用?？蓳?jù)肺

24、熱程度及表邪多少調(diào)整麻黃與石膏的比例。使用注意：風(fēng)寒咳嗽，痰熱壅盛者，非本方所宜。,苔薄白,苔黃,第三節(jié) 扶正解表,適應(yīng)證：表證而兼正氣虛弱者,分類：,益氣解表助陽解表滋陰解表養(yǎng)血解表,敗毒散《太平惠民和劑局方》,氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪,憎寒壯熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體痠痛，無汗，鼻塞聲重，咳嗽有痰，胸膈痞滿。,舌淡苔白，脈浮按之無力。（多用于小兒、老人、病后、產(chǎn)后。）,,,敗毒散治法,,散寒祛濕，益氣解表,氣虛之人外感風(fēng)寒濕邪,,

25、敗毒散方義分析,羌活,獨(dú)活,川芎,柴胡,桔梗,枳殼,前胡,茯苓,薄荷,人參,甘草,生姜,君,臣,佐,使,佐,發(fā)散風(fēng)寒,除濕止痛,活血,行氣,祛邪,助解表,宣暢氣機(jī),,,化痰止咳,滲濕消痰,助正氣鼓邪外出,防耗真元,調(diào)和,,茯苓,人參,,甘草,薄荷,生姜,川芎,獨(dú)活,,,,,,補(bǔ)不滯邪 散不傷正,敗毒散配伍特點(diǎn),人參的配伍意義： 一、助正氣鼓邪外出，且可防邪復(fù)入。 二、散中有補(bǔ)，不致耗傷真元。,敗毒

26、散配伍特點(diǎn),調(diào)暢氣機(jī),柴胡：疏理肝膽,前胡：宣肺降氣,,,左肝,右肺,,枳殼：調(diào)理脾胃氣機(jī),桔梗：宣提肺氣,,,,,先升后降,先降后升,,敗毒散配伍特點(diǎn),風(fēng)寒束表，濕滯經(jīng)絡(luò),濕痰內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)阻滯,解表散寒,祛風(fēng)除濕,,脾胃虛弱，營(yíng)衛(wèi)不調(diào),通絡(luò)止痛,理氣寬胸,化痰除濕,健脾益氣,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),,,,,,,,1、解表藥配伍益氣藥 2、表里同治,逆流挽舟法： 喻嘉言用本方治療外邪陷里而成之痢疾，通過疏散表邪