血清電解質(zhì)血氣檢測

1、血電解質(zhì) 血糖 淀粉酶 血氣分析,血鉀測定 正常值 3.5～5.5mmol/L,低血鉀癥 ＜3.5mmol/L以下臨床常見原因 ● 鉀攝入不足的慢性消耗性疾病 ● 鉀排出增多 ● 細胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移 – 靜脈輸入過多葡萄糖、尤其是加用胰島素時 – 代謝性堿中毒或輸入過多的堿性藥物，急性堿血癥,血鉀測定,高血鉀癥 ＞5.5mmol/L以上臨床常見原因 ● 鉀攝入多 ●

2、 鉀排出少 ● 細胞內(nèi)、外轉(zhuǎn)移 – 代謝性酸中毒 – 高分解代謝 – 保鉀藥物,血鈉測定值 135～145mmol/L,臨床常見原因低鈉血癥 高鈉血癥 攝取不足 攝水過少 胃腸道失鈉失水 排尿過多 局部失鈉失水 高熱甲亢 細胞代謝障

3、礙 攝入鹽過多,血鈣測定 2.25～2.58mmol/L,低血鈣癥：總鈣低于2.25mmol/L臨床常見原因 攝入不足和吸收不良 成骨作用增強：甲狀旁腺功能減退、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 吸收減少：佝僂病、嬰兒手足搐搦癥、骨質(zhì)軟化癥 腎臟疾病 壞死性胰腺炎,血鈣測定,高鈣血癥 總鈣高于2.58mmol/L臨床常見原因 攝入鈣過多

4、 原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進 腫瘤：肺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤 服用維生素D過多,血氯測定 95～105mmol/L,低氯血癥 臨床常見原因 攝入不足 丟失過多 慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全 慢性腎功能不全,血氯測定,高氯血癥 臨床常見原因 攝入過多 排出減少 低蛋白血癥 脫水 腎上腺皮質(zhì)

5、功能亢進 呼吸性堿中毒,,血磷測定 0.97～1.61mmol/L,★ 增高 原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥 腎功能不全導致排出障礙 Vit D過★ 降低 攝入不足或吸收障礙 丟失過多

6、 甲狀旁腺機能亢進,●　患者，女，25歲●　主訴：反復浮腫3年，尿閉1天●　現(xiàn)病史：患者3年前因反復眼瞼浮腫伴全身痛，食欲減退、 惡心、嘔吐、全身瘙癢、四肢麻木。昨日突然尿閉，入院●　體檢：T 38℃、R 22次/分、P 120次/分、180/110mmHg、 一般情況尚可，眼瞼無水腫，雙下肢輕度凹陷水腫● 化驗檢查：RBC 1.49 ?1012/L、Hb

7、47g/L、WBC 9.6?109/L 尿分析：蛋白+3、RBC+3、顆粒管型2-3/HP；Scr585umol/L BUN 32mmol/L、血鉀6.7mmol/L、血鈉129mmol/L、血磷 1.9mmol/L、血鈣1.3mmol/L,病例討論,血電解質(zhì) 血糖 淀粉酶 血氣分析,血糖 3.9～6.1 mmol/L,糖尿病診斷主要依據(jù)療效判斷,空腹血糖 FBG,生理性增高病理性增高

8、 ⊙ 糖尿病 ⊙ 內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ芸哼M癥、皮質(zhì)醇增多癥 嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤 ⊙ 應激性因素： ⊙ 藥物影響： ⊙ 肝臟和胰腺疾?。?⊙ 其他：高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、缺氧,,空腹血糖 FBG,生理性降低病理性降低 ⊙ 胰島素過多

9、 ⊙ 對抗胰島素的激素不足： ⊙ 肝糖原貯存缺乏：急性肝壞死、急性肝炎、肝癌 ⊙ 急性乙醇中毒 ⊙ 先天性糖原代謝缺乏 ⊙ 消耗性疾病 ⊙ 特發(fā)性低血糖 ⊙ 非降糖藥物影響:磺胺類、水楊酸、吲哚美辛等,,血電解質(zhì) 血糖 淀粉酶 血氣分析,血淀粉酶 Somogy

10、i 800～1800U/L,急性胰腺炎的監(jiān)測和排除慢性復發(fā)性胰腺炎胰腺阻塞腹部不適、外科手術(shù)、厭食和食欲過盛等逆行膽胰管造影后的隨訪腮腺炎,血淀粉酶升高,胰腺炎：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作 胰腺囊腫、胰腺管阻塞 – 發(fā)病6-12h開始增高，12-72h達到峰值，3-5天恢復正常 – 靈敏度為70%～95%，特異性為33%～34%胰腺癌非胰腺疾病

11、 – 腮腺炎/消化性潰瘍穿孔/嗎啡/乙醇中毒/腎衰竭,血淀粉酶降低,慢性胰腺炎胰腺癌,血電解質(zhì) 血糖 淀粉酶 血氣分析,酸與堿的概念,酸是指能釋放出H+的物質(zhì)，如H2CO3、HCl、H2SO4等 酸 堿 質(zhì)子 HCl Cl- + H+堿是指能吸收H+的物質(zhì)，如HCO3-、Cl-、SO42-等,,,,,,體液酸性物質(zhì)來源,食物、飲料、藥物

12、 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 △   成人每天進食混合膳食，約生成40—60mmol固定酸,三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O,中性酸物質(zhì),酸性物質(zhì),揮發(fā)性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,堿性物質(zhì),,檸檬酸鹽、蘋果酸、乳酸鹽等,食物、藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生,在正常膳食情況下，體內(nèi)

13、產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進入血液后不會引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機理，包括緩沖、肺和腎的調(diào)節(jié),體液中堿性物質(zhì)來源,緩沖,緩沖作用是指某一化學體系具有抵御外來酸堿的影響而保持pH相對穩(wěn)定的能力  全血中緩 、 （主要） 血漿中緩沖對： （主要）,肺與酸堿平衡關(guān)系,肺通過呼出CO2來調(diào)節(jié)血漿

14、H2CO3的含量，維持血液pH穩(wěn)定延髓呼吸中樞 肺呼吸速度 排出CO2 pH穩(wěn)定,,,,,反饋,,,,腎與酸堿平衡,腎主要是通過排出過多的酸堿，調(diào)節(jié)血漿中HCO3-的含量，保持血液正常的pH值遠曲小管分泌H+、NH3，形成NaH2PO3、NH4隨尿排出近曲小管重吸收HCO3-調(diào)節(jié) – 血漿K+ ，則抑制H+-Na+交換，尿K+排出增多，可產(chǎn)生酸中毒 – H+、K+-Na+交換受腎上腺皮

15、質(zhì)類固醇激素調(diào)節(jié)，若皮質(zhì)功能 過低,醛固酮分泌不足，則H+、K+-Na+ 交換減少，NaHCO3重吸 收減少，產(chǎn)生酸中毒,,酸堿失衡,糖、脂、蛋白質(zhì)及水鹽代謝異常，內(nèi)分泌功能紊亂可導致酸堿失衡 導致HCO3-增加或減少的疾病可導致酸堿失衡,如糖尿病時酮體增加，H+增加，HCO3-下降 呼吸功能不全或過度通氣可致酸堿失衡,代償,當肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機體試

16、圖通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡,這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（3—5天才到最高值） 當腎功能不全時，肺也能通過增加或減少對CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（12—24小時最高值）,酸堿度(pH),血漿氫離子濃度的負對數(shù) 參考值：pH7.35 — 7.45 生理極值：pH6.8 — 7.8 臨床意義 1、 pH＜7.35 機體存在酸中毒

17、 2、 pH＞7.35 機體存在酸中毒 3、 pH在7.35-7.45之間，提示以下情況 機體無酸堿失衡 代償性酸堿失衡 混合性酸堿失衡,,,,動脈血氧分壓（PO2）,定義：指血漿中物理溶解O2的張力參考值：95 ～100mmHg 臨床意義 1、反映機體缺氧及缺氧程度的指標 輕度:80 ～ 60mmHg 中度:60

18、～ 40mmHg 重度:＜40mmHg 2、判斷呼吸衰竭的指標 1型呼衰 PaO2 ＜60mmHg PaCO2正常 2型呼衰 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg,動脈血氧飽和度（SaO2）,定義：是指血液在一定的PO2下，HbO2占全部Hb的百分比值參考值：95～98% 意義：判斷機體是否缺氧的一指標，但并不敏感每克Hb與氧達到飽和，可結(jié)合1.39ml氧。

19、當PO2降低時SaO2也隨之降低；當PO2增加時，SaO2也相應增加。氧離解曲線為“S”形，PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SaO2變化不大。但60mmHg已處在曲線陡直位置，PO2稍有下降，可導致SaO2急劇下降，處于嚴重缺氧狀態(tài)溫度、PCO2、PH均影響SaO2,動脈血氧含量（CaO2）,定義：1L血液中所含氧氣總量 CaO2=Hb(g/dl)×1.34×SaO2＋Pao2×0.

20、0031 參考值：CaO2 : 8.55～9.45mmol/L（19～21ml/dl） CvO2: 6.3～6.75mmol/L（14～15ml/dl） 100 ml每循環(huán)一次，約釋放5 ml氧 意義：反映血液中實際氧含量,動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）,定義：物理溶解在血漿中CO2的張力參考值：35～45mmHg （4.7～6.0 Kpa）

21、 PaCO2與H2CO3關(guān)系： PaCO2×α=H2CO3（370C時α系數(shù)0.03） 意義：判斷呼吸衰竭類型與程度 判斷呼吸酸堿平衡失調(diào)的指標 判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償反應 反饋：PaCO2輕度增高時可刺激呼吸中樞增加排出CO2。當PaCO2達 55mmHg時即抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭危險，更高時出現(xiàn)

22、 CO2麻醉、昏迷。,實際碳酸氫根（AB）,定義：病人血漿中實際HCO3-含量 參考值：22～27mmol/L，平均24mmol/L 臨床意義 1、反映代謝性酸堿失衡的指標 代謝性酸中毒時 AB增高 代謝性堿中毒時 AB降低 2、呼吸性酸堿失衡時代償性變化 呼吸性酸中毒腎代償時 AB增高 呼吸性堿中毒腎代償時 AB降

23、低,標準碳酸氫根( SB ),定義：在38℃，血紅蛋白完全飽合，經(jīng)PCO2 40mmHg的氣體平衡后所測得的血漿HCO3-含量 參考值：22-27mmol/L，平均24mmol/L臨床意義 1、是準確反映代謝性酸堿失衡指標 代謝性酸中毒時 SB降低 代謝性堿中毒時 SB增高 2、不受呼吸影響，與AB之間差值，反映血漿HCO3-受呼吸因影響程度,剩余堿（BE）,定義：在38℃，血紅蛋白完

24、全飽合，經(jīng)PCO2 40mmHg的氣體平衡后狀態(tài)下，將血標本滴定至pH7.4所需酸或堿的量 參考值：±2.3mmol/L “-”為堿不足，“+”為堿過剩 臨床意義 1、反映代謝性酸堿失衡的指標 2、代謝性酸中毒時 BE＜-2.3 代謝性堿中毒時 BE＞+2.3,緩沖堿（BB）,定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)的總和。包括HCO3-、 Hb-、 Pr-、 HPO4

25、-，其中HCO3-約占50%參考值：45 ～55 mmol/L 平均50 mmol/L臨床意義 1、反映代謝性酸堿失衡的指標，不受呼吸因素影響 代謝性堿中毒 BB增高 代謝性酸中毒 BB降低,陰離子間隙（AG）,定義：血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)參考值：8 ～16 mmol/L意義： 高AG 見于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥

26、酸中毒 正常AG 見于腎小管酸中毒、 HCO3-減少、過多使用 含氯的酸,酸堿失衡的判斷——代謝性酸中毒,酸產(chǎn)生過多 – 酮酸酸中毒（糖尿病、饑餓、酒精中毒） – 乳酸性中毒（缺氧、休克、感染、高熱、外傷、藥物）酸排泄障礙 – 腎衰竭 –Ⅰ型腎小管酸中毒（遠端腎小管泌氫功能障礙）堿丟失過多 – 重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-）

27、 – 大面積燒傷（失K+、Na+ 同時失HCO3-） –Ⅱ型腎小管酸中毒（近端腎小管重吸收功能障礙）,代謝性酸中毒血氣表現(xiàn),pH值降低，代償后可正常或接近正常AB、SB、BB下降，BE負值增大PaCO2下降,任何原因引起體液H+喪失或HCO3-含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過度用HCO3-）缺鉀性代謝性堿中毒（缺K+，腎小管排

28、大量H+）；低氯性代謝性堿中毒（Cl-失去后HCO3-增加）；腎小管回收過多HCO3-（慢呼酸伴代償過多）長期放射性照射（原因不明）,酸堿失衡的判斷——代謝性堿中毒,代謝性堿中毒血氣表現(xiàn),pH值升高，代償后可正?；蚪咏B、SB、BB增高，BE正值增大PaCO2增高,因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PaCO2增高，血中H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸 呼吸中樞麻痹或受抑制引起換氣不足（心室顫動、顱內(nèi)占位病

29、 變、腦炎、腦血管意外、藥物中毒） 呼吸肌麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、嚴重失鉀、重癥肌無力） 急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫） 急性廣泛性肺組織病變（肺炎、支氣管炎、肺膿瘍）；急性胸膜病變（炎癥、滲液、滲血、積膿、氣胸）；慢性肺病、支氣管病、胸廓病變,酸堿失衡的判斷——呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒血氣表現(xiàn),急性 – pH下降，代償后pH可正?；蚪咏?/p>

30、 – PaCO2增高 – AB正?；蚵陨?、BE基本正常慢性 – pH下降，或正常 – PaCO2增高 – AB升高，AB＞SB，BE正值增大,各種原因引起換氣過度，體內(nèi)失去CO2太多而使血碳酸濃度降低、pH升高者可發(fā)生呼堿 癔病使通氣過度高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥引起者顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變;全麻輻助呼吸時，呼吸過頻水揚酸、三聚乙醛等中毒

31、高溫、高空缺氧、肝硬化等,酸堿失衡的判斷——呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒血氣表現(xiàn),急性 – pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?– PaCO2下降 – AB正常或略下降、BE基本正常慢性 – pH升高，代償后pH可正?；蚪咏?– PaCO2下降 – AB下降、AB＜BB，BE負值增大,呼吸酸中毒合并代謝性酸中毒,pH 值明顯降低PaCO2上升、正?；蜉p度下降A(chǔ)B、SB、

32、BB減少、正?；蜉p度升高BE負值增大,呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒,pH 值升高或大致正常PaCO2下降、正常或輕度下降A(chǔ)B、SB、BB減少BE負值增大,呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒,pH 值明顯上升PaCO2下降、正常或輕度升高AB增加、正?；蜉p度下降BE正值增大,呼吸性酸中毒并高AG代謝性酸中毒和代謝性堿中毒,pH 值降低PaCO2上升AB、SB、BB增加、BE負值增大AG增高，Cl-降低,呼吸性堿中毒并高AG代

33、謝性酸中毒和代謝性堿中毒,pH 值降低PaCO2下降A(chǔ)B、SB、BB增加AG升高,酸堿失衡的判斷步驟,根據(jù)（H+）判斷是酸血癥還是堿血癥若（H+）增高，判斷原發(fā)失衡為酸中毒。若PaCO2增高為呼酸；若HCO3-降低為代酸若（H+）降低，判斷原發(fā)失衡為堿中毒。若pCO2降低為呼堿；若HCO3增高為代堿決定了原發(fā)性酸堿失衡之后，若存在代償反應，則另一成分將會發(fā)生改變?nèi)粲写鷥?，應進一步判斷是完全代償，還是部分代償？完全代

34、償時（H+）接近參考值范圍一側(cè),例1,男性，22歲，咳嗽、咳痰、高熱2天，糖尿病病史2年查血氣及電解質(zhì)pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2102mmHg，HCO3- 6mmol/L血糖 22 mmol/L，Na+128 mmol/L, Cl-94 mmol/L,第1步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.19， < 7.35  酸血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH

35、 7.19，PaCO2  15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒,例1,第3步：判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=1.5×6+8±2=17±2， PaCO2在代償范圍內(nèi),pH 7.19，PaCO2  15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 m

36、mol/L,例1,82歲，男性，COPD患者，氣促1天入院查血氣分析及電解質(zhì)pH 7.28，PaCO2 75 mmHg，HCO3- 34 mmol/LNa+ 139mmol/L，K+ 4.5mmol/L，Cl- 96mmol/L,例2,第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.28， < 7.35   酸血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28，PaCO275mmHg

37、原發(fā)呼吸性酸中毒,例2,第3步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥擺HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] ±5.58=24+3.5×[(75-40)/10] ±5.58=30.67～41.83,實測HCO3- 34 mmol/L，在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒,COPD導致的單純慢性呼吸性酸中毒,例2,25歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院查血氣及電解質(zhì)pH 7.4

38、5、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 19mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L,例3,第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.45， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有異常，所以有代償性的酸堿失衡第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.45，PaCO228mmHg結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒,例3,第3步：針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥擺H

39、CO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10] ±2.5=24-2×[(40-28)/10] ±2.5=19.1～24.1實測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒,哮喘發(fā)作導致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）,例3,45歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2天入院查血氣及電解質(zhì)pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6

40、mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,例4,第1步根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.48， ＞7.45   堿血癥第2步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.48，PaCO2  42mmHg原發(fā)代謝性堿中毒,例4,第3步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥擯aCO2=40+0.9×(HCO3--24)±5=40+0.9

41、15;（30-24）±5=40.4～50.4PaCO2在代償范圍內(nèi),單純性代謝性堿中毒,例4,例5,第1步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥pH 7.62， ＞7.45  堿血癥第2步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.62 PaCO2 30mmHgPaCO2 30mmHg，不可能導致pH 7.62 ，結(jié)合病史原發(fā)為代謝性堿中毒,例5,第3步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?/p>

42、PaCO2=40+0.9×(HCO3--24) ±5=40+0.9×(30-24) ±5=40.4～50.4PaCO2 30 mmHg，＜40.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒,代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒,例5,酸堿分析注意事項,標本：一定是動脈血。躺5分鐘以上抽血方佳抗凝：肝素濕潤的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立 即混勻、無氣泡時間：抽