蕁麻疹與血管性水腫匯總

1、蕁麻疹與血管性水腫,李鄰峰 北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科,病例,男，19歲，心慌發(fā)熱女，56歲，牛奶食物女，30歲，Hp女，60歲，特發(fā)性男，43歲，藥物,最終診斷？,,分類(lèi),自發(fā)性：急/慢/間斷物理性其他：接觸性/水源性/膽堿/運(yùn)動(dòng)/綜合征,建議分類(lèi),癥狀性免疫性非免疫性物理性特發(fā)性？,癥狀性蕁麻疹,癥狀性蕁麻疹(symptomatic urticaria)指風(fēng)團(tuán)反應(yīng)不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是另外一個(gè)基礎(chǔ)病的癥狀

2、。這些疾病包括(1)自身免疫??；(2)腫瘤，如霍奇金淋巴瘤；(3)血液病，如白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；(4)Loeffler綜合癥；（5）感染；（6）大皰病；（7）過(guò)敏性紫癜等。要診斷蕁麻疹首先要排除癥狀性蕁麻疹。,癥狀性蕁麻疹,感染？ 病例發(fā)熱，發(fā)熱加心慌自身免疫？ 大皰病血液病 過(guò)敏性紫癜等,免疫機(jī)制蕁麻疹,變態(tài)反應(yīng)性 自身免疫性 補(bǔ)體系統(tǒng)異常性,免疫性蕁麻疹與血管性水腫,變態(tài)反應(yīng)性 Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性

3、 急性及慢性蕁麻疹，血管性 水腫，接觸性蕁麻疹，過(guò)敏性休克 Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)性 蕁麻疹性血管炎，血清病樣反應(yīng) 可能變態(tài)反應(yīng)性 物理性蕁麻疹 自身免疫性 慢性特發(fā)性蕁麻疹 補(bǔ)體系統(tǒng)異常性 C1INH缺陷性血管性水腫,變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹與血管性水腫,又分為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)及物理變態(tài)反應(yīng)三種Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹是IgE介導(dǎo)，常見(jiàn)。 Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)性蕁

4、麻疹多表現(xiàn)為蕁麻疹性血管炎。根據(jù)研究，蕁麻疹性血管炎約占慢性特發(fā)性蕁麻疹病人的10%左右。其預(yù)后及治療效果較差，應(yīng)引起注意，以免漏診。蕁麻疹性血管炎患者要注意查找潛在疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、混合性冷球蛋白血癥及低補(bǔ)體蕁麻疹血管炎綜合癥等，以及病毒性肝炎、炎癥性腸病等。,Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹的區(qū)別,特異抗體（IgE、IgG,IgM補(bǔ)體參與（無(wú)參與，血補(bǔ)體水平降低或正常血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)單一風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間（

5、24小時(shí)以?xún)?nèi)超過(guò)24小時(shí)紫癜（無(wú)，有）尿改變（無(wú)，有）病理（真皮淺層血管周?chē)?，血管炎色素沉著（無(wú)，有）,自身免疫性蕁麻疹,包括兩種情況：(1)患者血液中含抗IgE的自身IgG抗體，可以與肥大細(xì)胞表面結(jié)合的IgE結(jié)合，誘發(fā)肥大細(xì)胞脫顆粒，引發(fā)風(fēng)團(tuán)；(2)患者血液中有IgE Fc受體的自身IgG抗體，直接與高親合力IgE Fc受體結(jié)合，使肥大細(xì)胞脫顆粒。臨床多表現(xiàn)為慢性蕁麻疹?？捎米泽w血清皮內(nèi)試驗(yàn)、組織胺釋放試驗(yàn)或免疫印記法

6、診斷。環(huán)孢素、靜脈免疫球蛋白及透析療法對(duì)其有肯定療效。,非免疫機(jī)制蕁麻疹,假性變態(tài)反應(yīng) 與花生四烯酸代謝異常有關(guān),假性變態(tài)反應(yīng),假性變態(tài)反應(yīng)多為組織胺釋放劑所致。藥物，如右旋糖苷（dextran）、阿托品、嗎啡、奎寧、阿斯匹林、毛果蕓香堿、度冷丁、多粘菌素B、可待因、吐溫80、維生素B 1、筒箭毒堿及各種動(dòng)物毒素；食物如魚(yú)、蝦、肉、蛋、蘑菇、草莓、茄子、竹筍、菠菜、蘋(píng)果、李子以及酵母、水楊酸、檸檬酸等食品添加劑等均可直接促進(jìn)肥大細(xì)

7、胞脫顆粒或含有使肥大細(xì)胞脫顆粒的物質(zhì)。放射對(duì)比顯影劑(radiagraphic contrast media)也可引起組織胺釋放。,能夠引起肥大細(xì)胞釋放組胺的物質(zhì),免疫機(jī)制釋放制 變應(yīng)原與變應(yīng)原特異IgE 自身抗IgE抗體（IgG） 自身抗IgE受體抗體 補(bǔ)體,,非免疫機(jī)制釋放劑 刀豆蛋白A calcium inophores 神經(jīng)肽 阿片類(lèi) 酶、藥物、細(xì)胞因子、

8、炎癥介質(zhì) 物理因素，如光、熱、冷、壓力、振動(dòng),ACE inhibitors 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme),治療第一周出現(xiàn)，面頸消化道血管性水腫contraindicated in patients with a prior history of idiopathic angioedema, her- editary angioedema, ac

9、quired C1INH deficiency IgE (-) , bradykinin accumulates,物理性蕁麻疹,物理性蕁麻疹指由物理因素引發(fā)的蕁麻疹，包括機(jī)械物理因素引起的蕁麻疹，如壓力性蕁麻疹、皮膚劃痕癥、震動(dòng)性蕁麻疹；溫度變化引起的蕁麻疹如冷性蕁麻疹、熱性蕁麻疹；光線引起的蕁麻疹如目光性蕁麻疹以及與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的運(yùn)動(dòng)性蕁麻疹；應(yīng)激引起的腎上腺能蕁麻疹以及水引起的水源性蕁麻疹等，機(jī)制可能是變態(tài)反應(yīng)。,

10、,1 冷性蕁麻疹。主要與寒冷有關(guān)，分為遺傳性與獲得性?xún)煞N。獲得性者血清或IgE被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)陽(yáng)性。遺傳性者主要表現(xiàn)為紅斑，血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移陰性；2 膽堿能蕁麻疹。主要與運(yùn)動(dòng)、受熱、緊張、熱飲等軀體溫度上升有關(guān)；3 壓力性蕁麻疹：主要與壓力有關(guān)，局部受持續(xù)壓力后半小時(shí)～6小時(shí)發(fā)生風(fēng)團(tuán)，與IgE關(guān)系不明；,,4日光性蕁麻疹。與日曬有關(guān)，血清反應(yīng)可通過(guò)血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移；5 皮膚劃痕癥。血中組織胺可升高，皮膚反應(yīng)可通過(guò)血清或IgE被動(dòng)轉(zhuǎn)移給正常人；

11、 6. 腎上腺能蕁麻疹。情緒緊張引起風(fēng)團(tuán)，與腎上腺素有關(guān)。7 水源性Aquagenic urticaria: Elevated serum histamine,hematologic disorders ?,腎上腺能蕁麻疹A(yù)drenergic urticaria,風(fēng)團(tuán)白暈，情緒激動(dòng)誘發(fā) wheal surrounded by a white halo that developed during emotional str

12、ess,與花生四烯酸代謝異常有關(guān)的蕁麻疹,阿斯匹林及其它非甾體類(lèi)抗炎藥可引起蕁麻疹，可能與花生四烯酸代謝異常有關(guān)，不是變態(tài)反應(yīng),特發(fā)性蕁麻疹,還有很多蕁麻疹目前仍無(wú)法查找病因，稱(chēng)特發(fā)性蕁麻疹。Greaves認(rèn)為在慢性特發(fā)性蕁麻疹患者中約小于5%左右的患者為食品添加劑引起；27%左右的患者為自身免疫性蕁麻疹。,血管性水腫,多與蕁麻疹并發(fā)。普通型發(fā)作期患者血清中補(bǔ)體水平正常。血清補(bǔ)體水平降低，見(jiàn)于兩種情況，一種是抗原抗體復(fù)合物反應(yīng)激活

13、并消耗補(bǔ)體，見(jiàn)于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)或其它原因?qū)е卵a(bǔ)體過(guò)度激活；另外一種原因是C1抑制物缺陷導(dǎo)致的血管性水腫?；颊哐逯蠧1抑制物（C1 inhibitor, C1INH）缺乏或功能障礙引起?？煞譃楂@得性及遺傳性?xún)煞N。由于C1抑制物缺乏，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度活化，釋放炎癥介質(zhì)引發(fā)血管性水腫?；?yàn)血C1抑制物降低或功能障礙。,,獲得性C1INH缺陷主要由自身抗體引起，遺傳性者則為常染色體顯性遺傳，稱(chēng)為遺傳性血管神經(jīng)性水腫（hereditary an

14、gioneurotic edema）又稱(chēng)為Quincke Osler水腫，可危及生命。,C1INH異常性獲得性血管性水腫與遺傳性血管性水腫的異同,獲得性(acquired)遺傳性(hereditary)家族性（無(wú)，80%有）發(fā)病原因（由于腫瘤或自身免疫導(dǎo)致后天C1INH破壞使補(bǔ)體過(guò)度激活；顯性遺傳，C1INH缺乏或功能障礙，導(dǎo)致補(bǔ)體過(guò)度活化）伴發(fā)風(fēng)團(tuán)（無(wú)，無(wú)）血清C1（低，正常）血清C1INH（低，低或量雖正常但功能有障礙）

15、血清C4（低，低）抗C1INH自身抗體（陽(yáng)性，陰性）,,臨床表現(xiàn)（復(fù)發(fā)性、邊界清楚皮下非可凹性水腫，無(wú)紅斑及痛癢水腫可限局或累及整個(gè)肢體，相同）預(yù)兆（局部麻或抽動(dòng)數(shù)小時(shí)后發(fā)作，同左）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（禁忌，禁忌）皮損持續(xù)時(shí)間（24～72小時(shí)，同左）呼吸道受累（有，受累）消化道（腹部絞痛，腹脹、嘔吐、不能排氣等表現(xiàn)不伴發(fā)熱及外周血象升高，可有粘液水便，有）尿潴留（有，有）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（有，有）,,初發(fā)年齡（50～60

16、歲；多為幼年，青春期加重，也可青春期或更晚始發(fā)，50歲后減輕或逐漸消失）誘因（微小創(chuàng)傷或溫度變化劇烈運(yùn)動(dòng)、感染等，同左）相關(guān)疾?。馨土?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤及其它癌瘤；無(wú)）抗組織胺藥（無(wú)效，無(wú)效）腎上腺糖皮質(zhì)激素（無(wú)效，無(wú)效）,振動(dòng)性血管性水腫Vibralatory angioedema,several years exposure to vibration, AD? Elevated serum histamine

17、,嚴(yán)重蕁麻疹Exercise Stinging Insect Allergy,過(guò)敏癥,表現(xiàn),廣泛風(fēng)團(tuán) 呼吸困難 吞咽困難 胸部壓迫感、發(fā)緊噴嚏 聲嘶,,自覺(jué)咽部有腫塊 查體咽、舌、面、唇腫脹 眩暈 自覺(jué)情況不好,發(fā)病率 Soter (1999): college students 15-20% general practice 1-2% in patient

18、s,預(yù)后 50 例急性蕁麻疹患者，年齡3月－ 88 歲，發(fā)病少于7天 :,,43/50 Resolution developed within 2 weeks 5/50 within 3 months 2/50 persisted more than 1 year,Outcome of urticaria 2,Chronic: 50% free of lesion within 1 year

19、 20% more than 20 years How to prevent chronic?,中國(guó)蕁麻疹的病因和預(yù)后分析,目的：通過(guò)對(duì)182例蕁麻疹患者的病因分析和隨訪，探討蕁麻疹患者的預(yù)后。病例和方法：所有病例均為來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院2005年3月—2006年8月皮膚科門(mén)診，經(jīng)本人診治并同意隨訪的蕁麻疹患者。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)治療，定期隨訪至2007年5月，觀察患者預(yù)后情況。,結(jié)果：,87.9%

20、的患者完成隨訪，急性蕁麻疹隨訪時(shí)間為9-27月，慢性蕁麻疹隨訪時(shí)間為6-27月。急性蕁麻疹患者中有54.7%能找到病因，其中感染和藥物各占36.6%和34.2%；慢性蕁麻疹患者中有16.2%能找到病因，多與內(nèi)科系統(tǒng)疾病相關(guān)。,,急性蕁麻疹的痊愈率81.7%，18.3%的患者轉(zhuǎn)為慢性蕁麻疹；慢性蕁麻疹的痊愈率為70.7%；慢性特發(fā)性蕁麻疹的痊愈率為71.1%。病程越長(zhǎng)，痊愈率越低。急性蕁麻疹，不同年齡組患者的痊愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

21、慢性蕁麻疹則為年齡越高，痊愈率越低。,診斷,臨床檢查,病因治療1感染Hp retest at 4wks after treatStreptococciStaphyococciYersinia,治療,,藥物NSAIDACEinhibitors,,甲狀腺,,H1組胺受體拮抗劑，一代？ start with one drug, low doses, taken on a regular basis; H2？,,if

22、 failed, change to another kind; if still failed, H1+H2doxepin, tricyclic antidepressant,,Ketotifen Terbutaline (特布他林;博利康尼),a ? adrenergic agonist, +h1,treatment 2,,Stanozolol (康力龍)or sulfasalzine (柳氮磺吡啶）in gl

23、ucocorticoid dependent urticaria corticosteroids only in severe cases,treatment 3,combination of terbutaline and aminophylline plasmaphresis, solar urticaria induction of tolerance, cold urticaria,總結(jié),蕁麻疹的病因相當(dāng)復(fù)雜