肺癌和胸腔積液

1、原發(fā)性肺癌胸 腔 積 液,福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床學(xué)院呼吸內(nèi)科吳 峰,肺癌、胸腔積液教學(xué)大綱要求,計(jì)劃學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)掌握肺癌的早期癥狀、早期診斷、治療原則熟悉肺癌的病理特點(diǎn)掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)， 熟悉胸腔積液的診斷程序了解輔助檢查的手段，了解常見病因和鑒別診斷，及治療方法,原發(fā)性支氣管肺癌Primary bronchogenic carcinoma（肺癌Lung cancer）概述,最常見的惡性腫瘤，占世界癌癥死亡

2、原因第一位每年新發(fā)病患者逾百萬(wàn)，死亡人數(shù)約百萬(wàn)早期轉(zhuǎn)移（局域、淋巴、血行）男性患者約是女性患者的3倍1980年代至今肺癌死亡率上升一倍半我國(guó)肺癌病人約數(shù)十萬(wàn)人，城市癌癥死因第一位,原發(fā)性支氣管肺癌病因及影響因素,吸煙：主、被動(dòng)吸煙，患病率是不吸煙者的30倍，死亡率高15倍職業(yè)因素：石棉、煤礦、氯乙烯、焦油、石油化工、煙草加工空氣污染：油煙、煤煙、燃煙、汽車及工業(yè)廢氣、橡膠、瀝青電離輻射：核武器、醫(yī)源性放射診斷及治療飲食

3、與營(yíng)養(yǎng)：苯并芘、甲基氮蒽、亞硝酸鹽致癌，Vit A抑癌其他：肺結(jié)核、病毒、真菌、內(nèi)分泌、遺傳、機(jī)體免疫力低下,原發(fā)性支氣管肺癌分型（1）,,,解剖學(xué)分類,組織學(xué)分類,原發(fā)性支氣管肺癌分型（2）,,解剖學(xué)分類,,,,,中 央 型,周圍型,原發(fā)性支氣管肺癌分型（3）,,組織學(xué)分類,,,,,鱗 癌,腺 癌,小細(xì)胞癌,大細(xì)胞癌,類癌,支氣管腺體癌,肺癌病理特點(diǎn)（1）,鱗 癌：,最常見（半數(shù)），中央型較多，老年男性多 易向管腔內(nèi)生長(zhǎng)導(dǎo)致支

4、氣管阻塞、不張 易變性、壞死，導(dǎo)致空洞、癌性膿腫 生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，與吸煙關(guān)系極密切 手術(shù)機(jī)會(huì)較多，化療不敏感,腺 癌：,約占1/4，周圍型較多，女性較多 與吸煙關(guān)系較小 易向管腔外生長(zhǎng)，多生長(zhǎng)在小支氣管黏液腺 血管豐富，較鱗癌易局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移 易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨，易累及胸膜導(dǎo)致胸水,,,肺癌病理特點(diǎn)（2）,小細(xì)胞癌：,惡性度最高，約占1/6，中年多見 與吸煙關(guān)系密切 含燕麥細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型

5、易向管腔外生長(zhǎng)，多生長(zhǎng)在肺門周圍大支氣管 常侵犯管外肺組織、肺門及縱隔淋巴結(jié)，成團(tuán) 生長(zhǎng)快、侵襲力強(qiáng)，易轉(zhuǎn)移侵犯淋巴、血液 易轉(zhuǎn)移到肝、腦、腎上腺、骨 化療及放射治療比較敏感 癌細(xì)胞能分泌5-羥色胺、組胺等導(dǎo)致副癌綜合征,,肺癌病理特點(diǎn)（3）,大細(xì)胞癌：,含巨細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌 多生長(zhǎng)在肺門附近或肺邊緣支氣管 巨細(xì)胞團(tuán)周圍常有多核巨細(xì)胞及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 透明細(xì)胞型易被誤診為腎腺癌肺轉(zhuǎn)移 較小細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移發(fā)生晚，手術(shù)機(jī)會(huì)較多

6、,,其 他：,包括類癌、支氣管腺體癌 特點(diǎn)介于上述各型,,肺癌臨床表現(xiàn)（1）,早期癥狀：,,,,,,咳嗽,咯血,胸悶、氣急,胸水,局限喘鳴,肺癌臨床表現(xiàn)（2）,晚期表現(xiàn)：,,,,消瘦,惡異質(zhì),發(fā) 熱,,抗生素?zé)o效感染,肺癌臨床表現(xiàn)（3）,局部擴(kuò)展表現(xiàn),,,,,,呼吸困難,聲音嘶啞,Horner綜合征,胸痛,吞咽困難,,上腔靜脈壓迫綜合征,肺癌臨床表現(xiàn)（4）,遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移表現(xiàn),中樞損害,頭痛,復(fù)視,眩暈,嘔吐,惡心,顱高壓,運(yùn)

7、動(dòng)障礙,,骨骼損害,骨骼疼痛,局部壓痛,,肝臟損害,肝區(qū)疼痛,食欲減退,肝臟腫大,黃疸腹水,淋巴結(jié)、皮膚損害,皮下結(jié)節(jié),鎖骨上淋巴結(jié)腫大,,,腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈導(dǎo)致頭面、頸部、上肢、胸前淤血和靜脈曲張，可有頭痛、頭昏、眩暈,肺癌臨床表現(xiàn)（5）,綜合征（1）,上腔靜脈壓迫綜合征,,Horner綜合征,肺尖部上鉤癌（Pancoast癌）壓迫頸部交感神經(jīng)導(dǎo)致眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)額部與胸部少汗或無(wú)汗，可有臂叢受壓導(dǎo)致腋窩為

8、主向上肢內(nèi)側(cè)放射燒灼樣痛,,,肺癌臨床表現(xiàn)（6）,綜合征（2）,腫瘤引起稀釋性低鈉血癥，導(dǎo)致惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙,抗利尿激素 分泌失調(diào)綜合征,,Cushing 綜合征,腫瘤引起腎上腺皮質(zhì)激素樣物分泌，導(dǎo)致肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高,,副癌綜合征,肺癌的肺外表現(xiàn)，包括上述綜合征及肥大性骨關(guān)節(jié)病、分泌促性腺激素、神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣血癥類癌綜合征,類癌綜合征,腫瘤引起5-羥色胺分泌過(guò)多導(dǎo)致支氣管痙攣、水樣腹瀉、心

9、動(dòng)過(guò)速、皮膚潮紅,,肺 癌 診 斷（1）,輔助檢查,,,,,,,,,斷層攝影,磁共振,X-線胸片,放射核素,PET,脫落細(xì)胞,纖支鏡,胸腔鏡,血清學(xué)檢查,,,,,肺 癌 診 斷（2）,臨 床 診 斷,病史,輔助檢查,體征,肺癌鑒別診斷,,,,結(jié)核病,肺炎,肺膿腫,肺 癌 分 型,TNM分型標(biāo)準(zhǔn),隱性肺癌 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅲa 期 Ⅲb 期 Ⅳ 期,Tx

10、 N0 M0Tis 原位癌T1N0 M0 T2 N0 M0 T1N1 M0 T2 N1 M0 T3N0 M0 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 任何T N3 M0 T4任何N, M0 任何T任何N M1,,肺 癌 治 療,,,,,,化療,中

11、醫(yī)藥,放療,生物制劑,手術(shù),胸 腔 積 液,福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院 吳 峰,,,液體滲入胸膜腔,胸水代謝機(jī)制,,液體自胸膜腔吸收,,臟 層肺 循 環(huán) 毛細(xì)血管,,壁 層體 循 環(huán) 毛細(xì)血管,,,胸膜腔,,,淋巴管,,蛋白質(zhì),,,胸導(dǎo)管,,蛋白質(zhì),,,液 體,,液 體,,液 體,,膠體滲透壓,,膠體滲透壓,,膠體滲透壓,,,,,,,,,,,,胸腔積液的病因,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓

12、↑,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)通透性↑,胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓↓,壁層胸膜淋巴引流障礙,胸腔外傷出血,胸腔積液,漏出液,滲出液,,血容量↑充血性心衰,縮窄性心包炎,上腔、奇靜脈受阻,,腫 瘤肺梗塞,,結(jié)締組織病,,炎癥,,腎病腎炎,,腫 瘤肺梗塞,肝 硬 化 低蛋白血癥,黏液性水腫,,發(fā)育性淋巴管引流異常,腫瘤致淋巴回流受阻,,,,,胸腔積液主要病因和積液性質(zhì),胸腔積液的臨床癥狀,發(fā)熱（普通炎癥與結(jié)核性炎癥略不同）胸痛~緩解胸

13、悶、呼吸困難（500ml出現(xiàn)）縱隔擠壓征原發(fā)病表現(xiàn),胸腔積液的影象表現(xiàn),X線胸片：500ml弧形密度增高影大量積液，大片透亮度降低，液氣胸可見液平面,CT胸片：較高的分辨率，顯示較小量積液和腫瘤、淋巴結(jié)、縱隔情況，有時(shí)可區(qū)別積液、血胸或膿胸,B超：穿刺定位、鑒別包裹性積液,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從數(shù)據(jù)判斷滲出液和漏出液,,,,,滲出液,漏出液,比重,>1.018,<1.018,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從數(shù)據(jù)判斷滲出液和漏出

14、液,,,細(xì)胞數(shù),<100×106/L,>500×106/L,滲出液,漏出液,,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞數(shù),>10000×106/L,膿 胸,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從細(xì)胞成分判斷大致病因,淋巴細(xì)胞為主---腫瘤、結(jié)核中性粒細(xì)胞為主---急性炎癥嗜酸細(xì)胞增高---寄生蟲、結(jié)締組織病紅細(xì)胞>5×109/L---腫瘤、結(jié)核紅細(xì)胞>100×109/L-

15、--創(chuàng)傷、腫瘤肺梗塞間皮細(xì)胞>5%---非結(jié)核性疾病間皮細(xì)胞<1%---結(jié)核其他,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從pH值判斷大致病因,pH7.30---急性胰腺炎pH>7.40---惡性胸水,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從物理性狀判斷大致病因,鮮亮透明、不凝固---漏出液---心衰、低蛋白血癥草黃色、稍混濁---滲出液、結(jié)核等血性胸水---結(jié)核、腫瘤乳白色---乳糜胸膿色可有臭味---膿胸巧克力色---阿米巴性胸水

16、,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從生化檢查判斷大致病因,蛋白質(zhì)檢驗(yàn)：利凡他實(shí)驗(yàn)（+）滲出（-）漏出癌胚抗原（CEA）：>15ug/L或胸水值/血清值>1---惡性胸水葡萄糖=血糖---大致正常值，200U/L且胸水/血清>0.6---滲出液，LDH↑↑---炎癥嚴(yán)重，>500 U/L---惡性或胸水感染,胸腔積液的實(shí)驗(yàn)室檢查,從生化檢查判斷大致病因,乳酸脫氫酶（LDH）>200U/L且胸水/血清>0.6-

17、--滲出液，LDH↑↑---炎癥嚴(yán)重，>500 U/L---惡性或胸水感染淀粉酶增高---惡性或胰腺炎腺苷脫氫酶（ADA）>100U/L---淋巴細(xì)胞明顯增高---結(jié)核性胸水（敏感度較高）,胸腔積液的診斷要素,病史：發(fā)熱、胸痛、胸悶和呼吸困難體征：胸廓畸形，語(yǔ)顫降低，叩診呈濁音，呼吸音降低甚至消失輔助檢查：X線、CT以及B超檢查檢驗(yàn)：生化檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn),胸腔積液的治療原則,胸腔穿刺：原則是盡量減少胸腔內(nèi)的殘液

18、量，防止胸膜粘連；每次不超過(guò)1000ml，第一次應(yīng)控制在600~800為妥，隔日或三日抽一次；量少者（B超無(wú)法定位者）可不抽；穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察患者情況，有不良反應(yīng)者（患者出現(xiàn)劇咳、眩暈心慌者）應(yīng)停止操作，并予0.1%腎上腺素0.5ml im，注意防止休克有肺水腫者予控水利尿處理。,胸腔積液的治療原則,結(jié)核性胸腔積液：抗結(jié)核治療的同時(shí)盡量抽液，抽液后不必注入藥物減少粘連可能性。治療后可用小劑量皮質(zhì)激素(如強(qiáng)的松30mg/d口服)

19、，兩周內(nèi)實(shí)施減量，一個(gè)療程不應(yīng)超過(guò)一個(gè)月。,胸腔積液的治療原則,惡性胸腔積液：積極治療原發(fā)病實(shí)施化療，抽液后可注射抗腫瘤藥物抗癌并促進(jìn)吸收、粘連胸腔內(nèi)注射免疫調(diào)節(jié)劑是目前治療的新思路惡性胸水長(zhǎng)勢(shì)兇險(xiǎn)者，可盡早做胸腔內(nèi)四環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物注射，促進(jìn)粘連以減少胸水生成，以防因胸水而導(dǎo)致原發(fā)病病情和患者一般情況的惡化。,胸腔積液的治療原則,化膿性胸腔積液（膿胸）：最常見感染菌為革蘭氏陰性桿菌（綠膿等假單孢菌和大腸桿菌較多見）、以及金