等級(jí)醫(yī)院迎評(píng)注意的事項(xiàng)

1、二甲醫(yī)院復(fù)審迎評(píng)注意的事項(xiàng),連南瑤族自治縣人民醫(yī)院 二甲復(fù)審辦2015年1月,內(nèi)容目錄,第一部分：?jiǎn)T工如何應(yīng)對(duì)檢查一、思想上高度重視二、準(zhǔn)備充分三、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn)：四、如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查五、迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求六、模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：第二部分：臨床科室迎評(píng)需加強(qiáng)的問(wèn)題,員工如何應(yīng)對(duì)檢查--思想上重視，全員參與是保證,等級(jí)醫(yī)院復(fù)審是醫(yī)院的一件大事，等級(jí)醫(yī)院復(fù)審能否通過(guò)直接關(guān)系到我院的聲譽(yù)與社會(huì)影像，

2、是集體榮譽(yù)感的反映，同時(shí)也是我院樹(shù)立品牌與展示醫(yī)院整體實(shí)力的一次難得的機(jī)遇。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項(xiàng)群體性工作，不是某一兩個(gè)人的事件，要求人人參與，希望廣大職工思想上要高度重視，樹(shù)立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運(yùn)，大家形成一股繩，全院一盤棋，每位職工均應(yīng)為醫(yī)院的等級(jí)復(fù)審出一份力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答卷。,員工如何應(yīng)對(duì)檢查--準(zhǔn)備充分是前提,一、文字資料1、各種制度、流程、文件、規(guī)劃、計(jì)劃等修訂完

3、善，且要切合實(shí)際（院科二級(jí))2、各種培訓(xùn)（崗位職責(zé)、三基、法律法規(guī)、本專業(yè)的診療常規(guī)與操作規(guī)程（新修訂）、應(yīng)急預(yù)案、核心制度、院感、抗菌藥物等3、有檢查:院科二級(jí)、專項(xiàng)檢查與全面檢查4、有總結(jié)：有措施、有整改、有處理、有成效并要體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，體現(xiàn)PDCA循環(huán)要求，同時(shí)還要體現(xiàn)資料的整體性（職能部門督查督查科室與被查科室要同步）。一定要有可追溯性二、應(yīng)知應(yīng)會(huì):（標(biāo)準(zhǔn)中要求知曉并掌握的內(nèi)容)這里要有側(cè)重：比如麻醉科：結(jié)合本專業(yè)性質(zhì)

4、相關(guān)聯(lián)的內(nèi)容為重點(diǎn)比如麻醉科重點(diǎn)應(yīng)該是心肺腦復(fù)蘇、崗位職責(zé)、手衛(wèi)生及院感、麻醉授權(quán)、麻醉復(fù)蘇及鎮(zhèn)疼、輸血相關(guān)知識(shí)、麻醉藥品管理與使用、手術(shù)核查、本專業(yè)操作規(guī)程等、再如影像那個(gè)人防護(hù)(醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)及患者及家屬防護(hù)及隱私保護(hù)、醫(yī)療廢物的處理等、再如血透室、ICU、口腔、新生兒、手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門院感是重點(diǎn)。三、各種操作及演練：各種基礎(chǔ)技術(shù)操作及設(shè)備操作、手衛(wèi)生及各種演練,員工如何應(yīng)對(duì)檢查--如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問(wèn)：,1.保持

5、自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問(wèn)更多問(wèn)題。3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題。4.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的

6、答案。5.在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。6.在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不　　同意見(jiàn)或操作方式。7.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。8.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無(wú)層層落實(shí)。,員工如何應(yīng)對(duì)檢查--如何應(yīng)

7、對(duì)評(píng)審專家的文件審查,1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。,員工如何應(yīng)對(duì)檢查--迎檢準(zhǔn)

8、備中對(duì)全院職工的要求,1.牢記本人崗位職責(zé)。2.牢記本人崗位相關(guān)制度。 3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。 4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。臨床科室值班人員要掌握科內(nèi)病人的具體情況。6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的調(diào)查，保證滿意度≥95％。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9

9、.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。,員工如何應(yīng)對(duì)檢查-模擬案例的檢查應(yīng)對(duì)：,1.要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺(jué)不一樣，但在考核過(guò)程中

10、一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5.被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?！保鴳?yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異常”一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6.時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同

11、意的地方需要簽署知情同意書(shū)。7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)，要大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。11.各個(gè)后勤保障部門包括設(shè)備、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人

12、員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。,第二部分：臨床科室迎評(píng)需加強(qiáng)的問(wèn)題,一、規(guī)范早交班與查房程序及內(nèi)容二、進(jìn)一步需完善的幾大本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本。三、急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期四、科室環(huán)境（診療環(huán)境與衛(wèi)生環(huán)境)五、消毒

13、隔離制度執(zhí)行及手衛(wèi)生依從性六、手術(shù)分級(jí)管理及特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況（所有授權(quán)的相關(guān)系列材料--文件、申請(qǐng)、審批、醫(yī)療質(zhì)量與安全小組討論記錄等）七、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)及值班安排情況、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證及注冊(cè)證：注意值班人員的資質(zhì)問(wèn)題及一、二、三線班,八、抽查提問(wèn)內(nèi)容,1、評(píng)審員手冊(cè)中要求現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)內(nèi)容（1）隨機(jī)詢問(wèn)病人：對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；---要求各科室醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)患溝通（2）隨機(jī)

14、詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理（臨床醫(yī)師抗菌藥物分級(jí)使用原則及預(yù)防使用抗菌素相關(guān)內(nèi)容），預(yù)約診療、不良事件、危急值登記與報(bào)告、傳染病防控、崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等,,2、實(shí)施細(xì)則中提到的現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)內(nèi)容：（1）各級(jí)各類人員崗位職責(zé)與技能要求（見(jiàn)醫(yī)療管理規(guī)范匯編）（2）常用法律法規(guī)（見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)）（3）醫(yī)療核心制度及相關(guān)醫(yī)療管

15、理制度（見(jiàn)核心制度匯編與醫(yī)療管理規(guī)范匯編）（4）相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與處理流程（5）醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害預(yù)案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案及防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制度、流程、預(yù)案。（6）實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序（7）臨床路徑和單病種管理工作制度與流程（8）患者墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序（9）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)的核對(duì)程序。,,（10）毒、麻、精、放等藥品的使用管理制度

16、（11）高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法（12）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（13）病歷質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)用表（14）縮短平均住院日的要求和措施（15）臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者十大安全目標(biāo)相關(guān)知識(shí)（16）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（手術(shù)科室）（17）醫(yī)院重大手術(shù)審批制度與流程（手術(shù)科室）（18）醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程（手術(shù)科室）（19）術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查制度與流程（手術(shù)科室）（20）術(shù)后患者管理的要求（手術(shù)

17、科室）,,（21）留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程（22）醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益（即知情同意制度）（23）醫(yī)療安全（不良）事件制度（24）危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍（25）對(duì)病區(qū)病人基本情況的了解，尤其是危重病人及手術(shù)病人的診療計(jì)劃應(yīng)知曉。（26）合理用血的相關(guān)知識(shí)并執(zhí)行（27）術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案掌握（28）手術(shù)核查及手術(shù)標(biāo)識(shí)、患者身份識(shí)別的制度的掌握

18、并執(zhí)行（29）提問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員、微生物檢驗(yàn)人員對(duì)多重耐藥菌感染預(yù)防和控制知識(shí)掌握情況。,九、需要培訓(xùn)的內(nèi)容,1、核心制度（質(zhì)控手冊(cè)）2、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)控手冊(cè)）3、科室對(duì)不同層次專業(yè)人員制定“三基”培訓(xùn)計(jì)劃：內(nèi)容、要求、重點(diǎn)等及具體“三基”知識(shí)培訓(xùn)材料－－業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本--院科二級(jí)4、本科室級(jí)應(yīng)急預(yù)案（消防、停電、成批傷員入住、值班替代、網(wǎng)絡(luò)癱瘓）及演練問(wèn)題5、各種操作規(guī)程與診療常規(guī)或更新與修訂及新增的規(guī)程與常規(guī)

19、（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）6、臨床路徑與單病種（臨床路徑與單病種質(zhì)量管理手冊(cè)中）7、本專業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、流程及預(yù)案、患者安全典型案例分析（記錄于醫(yī)療安全管理手冊(cè)中或單列也可）8、本科室新制定的相關(guān)制度及院級(jí)制度（質(zhì)控手冊(cè)）,,9、抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)（抗菌藥物管理手冊(cè)）、院感（院感手冊(cè)）10、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識(shí)（質(zhì)量與安全管理手冊(cè)）11、急診急救及急危重癥的急救流程等知識(shí)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）12、危急值管理、患者十大安全目標(biāo)、

20、輸血相關(guān)知識(shí)、病情評(píng)估制度、非計(jì)劃再次手術(shù)、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診等制度與流程等（質(zhì)量控制手冊(cè)）13、新分配或新上崗人員進(jìn)崗培訓(xùn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本）14、病人合法權(quán)益、15、手術(shù)分級(jí)管理及授權(quán)16、醫(yī)保的相關(guān)知識(shí),,十、需提供科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程。十一、應(yīng)急管理：科室應(yīng)有消防、停電、成批病員、值班替換預(yù)案及流程并有實(shí)戰(zhàn)演練計(jì)劃與落實(shí)材料。十三、醫(yī)療文書(shū)的規(guī)范性十四、出院中長(zhǎng)期預(yù)約的落實(shí)問(wèn)題出院小結(jié)

21、及出院病歷中要寫(xiě)明具體預(yù)約復(fù)診時(shí)間，同時(shí)要和病人或家屬說(shuō)明出院病歷中要體現(xiàn)每周填寫(xiě)出院中長(zhǎng)期預(yù)約報(bào)表送門診預(yù)約辦公室及本?？崎T診登記十五、管理工具的運(yùn)用：每科至少使用一種管理工具應(yīng)用于日常醫(yī)療工作管理十六、職能部門督查材料需進(jìn)一步完善 科室自查（專項(xiàng)及全面檢查要及時(shí)）十七、醫(yī)療技術(shù)分類管理與授權(quán):科室診療技術(shù)授權(quán)與再授權(quán)的審核批準(zhǔn)材料、會(huì)議記錄,十七、科室需定期分析評(píng)價(jià)及納入科室考核的內(nèi)容,1、臨床用血：臨床科室每

22、月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；將合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核2、病歷質(zhì)量：臨床各科室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià) （包括對(duì)病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)），作為醫(yī)師考核內(nèi)容，同時(shí)不僅作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一，也是醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。3、合理用藥：臨床科室負(fù)責(zé)人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)

23、設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人,,4、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：定期開(kāi)展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容質(zhì)控小組定期進(jìn)行自查定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)、衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。質(zhì)量與安全指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià),,其他⑴身份識(shí)別與查對(duì)

24、，至少同時(shí)使用二種以上患者身份標(biāo)識(shí)制度的執(zhí)行⑵患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度執(zhí)行⑶對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程及口頭臨時(shí)醫(yī)囑制度與流程執(zhí)行。⑷手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備制度的執(zhí)行（完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。本科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)；術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率大于95%）⑸住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理：分級(jí)管理、上級(jí)醫(yī)師評(píng)價(jià)核準(zhǔn)、診療組長(zhǎng)24小時(shí)查房、方案的溝通、出院指導(dǎo)等執(zhí)

25、行⑹病歷首頁(yè)填寫(xiě)完整、規(guī)范執(zhí)行⑺科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。,十八、需要落實(shí)的問(wèn)題,㈠、病歷書(shū)寫(xiě)要求（除病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求內(nèi)容外）1、治療組長(zhǎng)對(duì)危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑苯訌氖屡R床有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得病人書(shū)面知情同意。4、病情評(píng)估制度在病歷中體現(xiàn)（首次入院病人、危重患者、住院

26、時(shí)間≥30天、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者、出院患者評(píng)估；手術(shù)患者依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》進(jìn)行評(píng)估。具體評(píng)估內(nèi)容見(jiàn)醫(yī)院加強(qiáng)患者病情評(píng)估管理的通知）,,5、診療計(jì)劃：（1）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等（2）病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。（3）病人入院時(shí)的診療方案及重大變更由高級(jí)職能醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）

27、診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。,,7、病歷中能體現(xiàn)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。9、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。10、落實(shí)會(huì)診制度，包括多學(xué)科聯(lián)合會(huì)

28、診，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。11、患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等；根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。,,13、落實(shí)患者知情同意管理制度（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)

29、的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其

30、他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時(shí)間,需要注意的問(wèn)題,1、無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例2、臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范3、對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行，下達(dá)的口頭醫(yī)囑需及時(shí)補(bǔ)記。5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字；開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要

31、注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用6、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范7、腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定,,8、病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)果檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案9、患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％10、經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，

32、包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。11、主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢12、預(yù)防使用抗菌藥物：I類切口手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%，術(shù)后24小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。13、術(shù)前準(zhǔn)備要求：擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。14、手術(shù)標(biāo)記：患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或者手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位，手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。15、安全核查：落實(shí)手術(shù)三步安全核查制度,,16、

33、術(shù)后相關(guān)記錄要求：手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。17、術(shù)后病理管理：手術(shù)離體組織送檢率100%。18、術(shù)后患者管理：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具；每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中；在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。19、門診診療：醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后

34、能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)20、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院要求：（1）轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。（2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。,,21、醫(yī)保管理：（1）向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)（2）對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?2、

35、危急值管理制度：（1）接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。（2）醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。23、患者參與：針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案；患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案；鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。24.無(wú)煙醫(yī)院　對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。2

36、5.輸血管理：輸血前檢查、告知、輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)分析、輸血記錄完整、準(zhǔn)確（輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)）、輸血申請(qǐng)必須由主治醫(yī)師執(zhí)行。,患者安全方面,1、查對(duì)制度（科室備有查對(duì)制度和相應(yīng)的方法、核對(duì)程序，知曉并落實(shí)。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)抽查落實(shí)情況）2、身份識(shí)別（醫(yī)院制定相關(guān)制度和流程，科室備有，知曉并執(zhí)行。檢查時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查。）3、腕帶使用4、患者參與⑴有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。⑵針對(duì)患

37、者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。⑶宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。（病區(qū)有無(wú)鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的宣教材料）⑷患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。（臨床科室執(zhí)行，檢查時(shí)向病區(qū)患者或親屬了解請(qǐng)況）⑸邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。⑹鼓勵(lì)