第二章以人為中心的健康服務(wù)案例

1、以人為中心的健康服務(wù),概述 以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則 以人為中心的接診技巧 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,,內(nèi) 容,,第一節(jié) 概述,一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移二、以病人為中心健康服務(wù)的基本點(diǎn),,第一節(jié) 概述,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變是歷史的必然 當(dāng)一種醫(yī)學(xué)模式對(duì)其領(lǐng)域內(nèi)發(fā)生的變化不能做出合理解釋與適當(dāng)處理時(shí)，就會(huì)被另一種更有生命力的醫(yī)學(xué)模式所取代。,神靈主義醫(yī)

2、學(xué)模式,生物醫(yī)學(xué)模式,自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式,機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,,,,,第一節(jié) 概述,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移,醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果,關(guān)注病人,關(guān)注病人,關(guān)注疾病,,,生物醫(yī)學(xué)模式的不足和缺陷 成為導(dǎo)致過度醫(yī)療的因素之一 忽視了病人的需要 限制和封閉了醫(yī)生的思維 醫(yī)患關(guān)系淡漠，病人依從性低下 忽視了預(yù)防的作用 生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充

3、和發(fā)展 生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)生關(guān)注病人,,第一節(jié) 概述,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移,醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果,失眠患者,生物醫(yī)學(xué)模式,生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,,,？,？,試比較兩種模式診治此患者的差異？,,第一節(jié) 概述,以病人為中心健康服務(wù)的基本點(diǎn),進(jìn)入病人的世界例：一名因嚴(yán)重妊娠劇吐而多次終止妊娠的孕婦，在全科醫(yī)生的關(guān)注和照料下，成為了一位母親 注重研究病人范

4、疇 病人：病灶、病感、社會(huì)功能異常三個(gè)要素同時(shí)具備 疾病、病患、病人是三個(gè)不同的概念,理解和接受病人的患病體驗(yàn) 一般的患病體驗(yàn)： 患病體驗(yàn)與患病的嚴(yán)重程度；病人憤怒的投射；恐懼和焦慮；對(duì)健康充滿羨慕感；疾患可以損害理性的本能；容易被激怒 疼痛和痛苦疼痛不等于痛苦，痛苦包括肉體、精神和道德三方面 理解病患對(duì)病人的意義顯微鏡看可能病灶肉眼看患病體驗(yàn)望遠(yuǎn)鏡看社會(huì)背景,,一、以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù)二、以人為中

5、心健康服務(wù)應(yīng)診的原則,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的主要任務(wù)與原則,,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第一項(xiàng) 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題,診斷假說就診原因,現(xiàn)患問題的性質(zhì)問題對(duì)病人的影響病人的看法、顧慮和期望,生物層面心理層面社會(huì)層面,,,圖1 以生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第一項(xiàng)

6、 確認(rèn)并處理現(xiàn)患問題,制定處理計(jì)劃1.與病人充分交流，達(dá)成對(duì)問題的共識(shí)2.與病人討論處理計(jì)劃細(xì)節(jié)3.鼓勵(lì)病人承擔(dān)實(shí)施計(jì)劃的責(zé)任,,圖2 以生物---心理---社會(huì)醫(yī)學(xué)模式制定處理現(xiàn)患問題的計(jì)劃,從生物、心理、社會(huì)三維的層面，動(dòng)員個(gè)人、家庭和社區(qū)的資源，解決病人目前存在的問題,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的

7、主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第二項(xiàng) 管理慢性活動(dòng)性問題,慢性疾病的早期階段照顧,管理中的慢性疾病保健,對(duì)晚期慢性病人的照顧,全科醫(yī)生對(duì)慢性病人照顧和管理的幾個(gè)階段,,,對(duì)病人表現(xiàn)出的疾病早期癥狀或高危因素進(jìn)行干預(yù)。如：盡快診斷、制訂出有關(guān)的宣傳教育計(jì)劃等。,實(shí)施照顧計(jì)劃，重點(diǎn)關(guān)注病人對(duì)計(jì)劃的依從性程度。如：記錄健康檔案、基于依從性調(diào)整照顧計(jì)劃等。,闡明疾病的發(fā)展結(jié)果，教育病人和家庭接受現(xiàn)實(shí)；評(píng)價(jià)病人每日照顧

8、需求；預(yù)先建立指導(dǎo)計(jì)劃。合理選擇照顧模式,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第二項(xiàng) 管理慢性活動(dòng)性問題,晚期慢性病人的照顧模式,,,,,治療的照顧模式,減緩的照顧模式,救濟(jì)的照顧模式,,,,目標(biāo)：在可能的情況下解決健康問題，盡量減少殘疾程度、最大程度地恢復(fù)功能。,目標(biāo)：不是治愈主要的疾病，而是通過預(yù)防病人情況惡化而保持病情穩(wěn)定的狀態(tài)。,目標(biāo)

9、：不是保持穩(wěn)定的狀態(tài)，而是減少疼痛或其他不適，避免病人功能狀態(tài)的下降。,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第三項(xiàng) 提供機(jī)會(huì)性預(yù)防,將臨床預(yù)防知識(shí)與醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合是以人為中心健康服務(wù)的主要內(nèi)容之一，因此全科醫(yī)生接診每一位必須體現(xiàn)預(yù)防觀念，按照三級(jí)預(yù)防的要求，利用各種與病人接觸的機(jī)會(huì)提供預(yù)防服務(wù)。,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的

10、 主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第三項(xiàng) 提供機(jī)會(huì)性預(yù)防,案例分析,一名家庭主婦（32歲）感到背部疼痛2天就診。一般情況：32歲，身高1.65m，體重80kg。查體：右側(cè)腰部、脊柱側(cè)面肌群有觸痛，神經(jīng)檢查正常，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果陽性。診斷：下背部功能性的損傷。,對(duì)此患者如何處理 ？,,普通醫(yī)生,全科醫(yī)生,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中

11、的四項(xiàng)任務(wù),第三項(xiàng) 提供機(jī)會(huì)性預(yù)防,案例分析,普通醫(yī)生,全科醫(yī)生,針對(duì)癥狀、體征進(jìn)行保守治療，直至治愈,,,針對(duì)癥狀、體征進(jìn)行保守治療,+,與病人探討進(jìn)行治療的方案如休息、冷敷和使用止痛藥 教婦女抱孩子及其它重物的正確姿勢(shì) 探討體重和背部疼痛的關(guān)系，建議減肥,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,以人為中心應(yīng)診中的四項(xiàng)任務(wù),第四項(xiàng) 改善病人的就醫(yī)

12、和尊醫(yī)行為,改善病人的就醫(yī)行為,改善病人的尊醫(yī)行為,,,在什么情況下就醫(yī)或不就醫(yī)？ 就醫(yī)時(shí)選擇什么級(jí)別或?qū)哟蔚尼t(yī)療機(jī)構(gòu)？,,按醫(yī)囑服藥 按預(yù)約復(fù)診 執(zhí)行推薦的預(yù)防措施等,第二節(jié) 以人為中心應(yīng)診的 主要任務(wù)與原則,以人為中心健康服務(wù)應(yīng)診的原則,,對(duì)病人充分的理解和認(rèn)識(shí) 認(rèn)識(shí)病人的尊嚴(yán) 理解病人的需要 了解病人角色 對(duì)病人就醫(yī)背景的了解 產(chǎn)生就醫(yī)行為的原因及影響因素如：身心原因、

13、社會(huì)原因、無病性接觸 病人的就醫(yī)背景 對(duì)病人的心理需求和對(duì)疾病反應(yīng)的了解,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南 積極傾聽的技能 開放式的問診方法 以人為中心的醫(yī)患關(guān)系 建立以人為中心的病患模型 編織安全網(wǎng),第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南,結(jié)構(gòu) 問診開始 收集信息 建立關(guān)系 說明與確定方案 問診結(jié)束,框架,問診開始,收集信息,建立關(guān)系,說明與

14、確定方案,問診結(jié)束,建立最初的友好關(guān)系 明確患者求診的原因,問詢 了解患者的看法 提供咨詢框架,發(fā)展友好關(guān)系患者參與,提供正確數(shù)量和類型的信息幫助患者準(zhǔn)確地回憶和理解達(dá)成共識(shí)：結(jié)合患者的看法確定方案：共同作出的決定,,,,,卡爾加里---劍橋咨詢觀察指南,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,為什么要傾聽？,拉近醫(yī)患之間的心理距離 提高滿意度 建立和諧醫(yī)患關(guān)系的前提條件 人性化服務(wù)的標(biāo)志

15、,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,如何傾聽？,等待時(shí)間問診時(shí)要給患者留出90秒的講話時(shí)間。 引導(dǎo)問題盡量使用中性詞語：嗯、是的、我明白了、繼續(xù)等合理使用非語言表達(dá)技能：姿勢(shì)、目光接觸、表情、聲調(diào)等抓住語言和非語言的線索：關(guān)注正在進(jìn)行的事情、用耳朵與眼睛,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,積極傾聽的技能,如何傾聽？,具體策略 傾聽第一個(gè)問題，允許患者講出其他經(jīng)歷，避免過早打斷患者的陳述 總結(jié)患者的不適，

16、檢查你所聽到和理解的內(nèi)容是否正確。 詢問其他不適 把患者的不適按優(yōu)先程度進(jìn)行排序 常用語 一般：您希望首先討論什么？ 最困擾您的是什么？等時(shí)間緊張或很晚時(shí)：抱歉，我弄得太晚了；好，讓我們來看今天我們能做些什么？等,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,開放式的問診方法,問診方法,,封閉式問診,開放式問診,,問診有明確的對(duì)象和目的，通常只需一個(gè)詞來回答（如是或不是，好或不好，…….)。例如: 您是否出現(xiàn)過頭暈?此法不足: 容

17、易誤導(dǎo)病人,使病人對(duì)疾病的回憶僅局限在醫(yī)生感興趣的問題上,會(huì)忽視病人的主觀需求。,,將患者引導(dǎo)到一個(gè)詢問的領(lǐng)域，而非關(guān)注內(nèi)容。例如：跟我講一講您頭暈的情況好嗎？涉及的方面：?jiǎn)栴}發(fā)生的自然過程；問題涉及的范圍；病人的因果觀和健康信念模式；病人對(duì)醫(yī)生的期望和病人的需要,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,開放式的問診方法,開放式問診的優(yōu)點(diǎn) 鼓勵(lì)患者講述更完整的經(jīng)歷； 避免封閉式問題無的放矢的做法 給醫(yī)生留有傾聽和思考的時(shí)間和空間

18、醫(yī)生無須總要想出下一個(gè)問題 有利于更有效地進(jìn)行診斷分析 有助于病患框架的探查 為醫(yī)療咨詢建立一個(gè)參與模式,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,以人為中心的醫(yī)患關(guān)系,以人為中心的醫(yī)患關(guān)系,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,建立以人為中心的病患模型,患者描述不適,收集信息,兩個(gè)框架平行探詢,病人框架想法、關(guān)注點(diǎn)、期望、調(diào)查、感覺、思想、影響,疾病框架醫(yī)生的議程、癥狀、跡象、調(diào)查、潛在的病理學(xué),以患者能夠理解和接受的語言進(jìn)行說明和確

19、定方案,鑒別診斷,綜 合以患者能夠理解和接受的語言進(jìn)行說明和確定方案,,,,,,,,,以人為中心的病患模型,第三節(jié) 以人為中心的接診技巧,編織安全網(wǎng),編制安全網(wǎng)的主要目的： 檢查接診過程中有無遺漏問題； 說明可能的非預(yù)期結(jié)果 制定應(yīng)急預(yù)案,醫(yī)生需自問的問題： 如果我是對(duì)的，我期望會(huì)發(fā)生什么？ 如果我是錯(cuò)的，我期望會(huì)發(fā)生什么？ 可能發(fā)生的最壞結(jié)果是什么？ 我應(yīng)該做什么？ 等等,第四節(jié) 以人為中

20、心健康服務(wù)的實(shí)施,以病人為中心與以疾病為中心健康服務(wù)的區(qū)別,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： 人格化的環(huán)境設(shè)施 以病人為中心的醫(yī)患交流 尊重病人權(quán)利 提供個(gè)體化服務(wù) 關(guān)注病人的需求與患病感受 關(guān)注病患與家庭間的相互影響,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,人格化的環(huán)境設(shè)施,如： 診室里燈光柔和、整潔衛(wèi)生、安靜優(yōu)雅 提供健康教育資料、報(bào)紙、雜志等 提供專供兒童游戲的地方 醫(yī)生的辦公桌為圓桌 醫(yī)生與病人

21、不隔著桌子做兩邊，層90度做著 計(jì)算機(jī)與醫(yī)生和病人等距離擺放 提供專為病人查體換衣服的房間,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,以病人為中心的醫(yī)患交流,要點(diǎn)： 不要忽略“客套”：微笑、問好、打招呼 交流中保持目光接觸：流露你的同情、關(guān)心和理解 要善于傾聽：多聽、少說 不要看起來很急：不要看手表或把手放在門把上,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,以病人為中心的醫(yī)患交流,案

22、例,有 效,無 效,醫(yī) 生,高血壓病人,交流與溝通,結(jié)果？,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,案例,無效的交流與溝通,Doctor：王師傅，你服了我給你開的降壓藥了嗎？Patient：是的，每天都服藥。,結(jié)果？,,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,案例,有效的交流與溝通,Doctor：王師傅，能告訴我你是怎樣控制血壓的？Patient：不再吃咸菜了，媳婦做飯也不咸了。還服你開的

23、降壓藥。Doctor：你是怎么服的藥？Patient：一天兩次。Doctor：還服別的藥嗎？Patient：沒有。Doctor：你今天早晨服藥了嗎？Patient：沒有。因?yàn)槲乙詾榭瘁t(yī)生之前不用服藥。,結(jié)果？,Doctor：昨天呢？ Patient：早上服了，但下午太忙忘了。Doctor：每天下午服藥有點(diǎn)困難，是嗎？Patient：是的，我的日程安排總是不固定。Doctor：在運(yùn)動(dòng)方面，準(zhǔn)備做些什么？Patient

24、：想過這個(gè)問題，還沒有開始。你認(rèn)為運(yùn)動(dòng)那么重要嗎？,,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,高血壓病人,有效的交流與溝通,結(jié)果？,,無效的交流與溝通,因?yàn)檠獕嚎刂撇缓?，醫(yī)生提高了藥物劑量并且增加了另外一種降壓藥。病人很沮喪。,,,醫(yī)生肯定了病人限制食鹽攝入的做法，選擇了一個(gè)能夠適合病人日程安排的服藥方法，解釋為什么應(yīng)該每天服藥，強(qiáng)調(diào)了規(guī)律體育鍛煉對(duì)降低血壓的作用，然后把雙方都同意的降壓計(jì)劃記錄下來。,,第四節(jié)

25、 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,尊重病人權(quán)利,讓病人參與到醫(yī)療實(shí)踐中來 做符合病人權(quán)益的決策 用誠(chéng)實(shí)和守信來維護(hù)醫(yī)生的尊嚴(yán),第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,提供個(gè)體化的服務(wù),了解具有個(gè)性化傾向的病人 在完整的背景上了解病人 社會(huì)背景、社區(qū)背景、家庭背景、個(gè)人背景 了解就醫(yī)背景及健康信念 原因、期望、需求、看法、態(tài)度等 確認(rèn)就診的原因 認(rèn)真傾

26、聽非常重要。 臨床格言：“聽病人說，他（她）正告訴你診斷。”,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,關(guān)注病人的需求與患病感受,癥狀和體驗(yàn)等主觀感受不一定與疾病有特異性聯(lián)系。,關(guān)注病患與家庭間的相互影響,家庭通過遺傳、社會(huì)化、環(huán)境 和情感反應(yīng)等途徑影響家庭成員的健康。 病患會(huì)影響家庭成員的情緒和健康，直至家庭結(jié)構(gòu)和功能。,第四節(jié) 以人為中心健康服務(wù)的實(shí)施,關(guān)注病人與疾病的區(qū)別,關(guān)注并改善病人的遵

27、醫(yī)行為,與病人對(duì)問題的看法達(dá)成一致 為病人提供多種選擇方案 選擇雙方均同意的可行的方案 測(cè)試病人的知識(shí) 盡量簡(jiǎn)化治療方案并將治療計(jì)劃記錄下來 取得家庭支持 鼓勵(lì)病人取得的進(jìn)步,Thank You !,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培