毒蛇咬、蜂蟄傷

1、毒蛇咬傷,,一、概 述,我國有蛇類200余種，其中有毒蛇50余種有劇毒的毒蛇約10種，如：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇（五步蛇）、竹葉青蛇、海蛇、蝰蛇、烙鐵頭蛇等。,,毒蛇咬傷部位多見于四肢，機(jī)體局部有被毒蛇咬傷后遺留的2個(gè)或3～4個(gè)大而深的咬傷牙痕。當(dāng)毒蛇咬傷人體后，其毒液隨淋巴及血液循環(huán)擴(kuò)散至全身，引起一系列中毒癥狀。當(dāng)人體被毒蛇咬傷時(shí)，幾十分鐘就可出現(xiàn)局部或全身中毒癥狀，如不及時(shí)救護(hù)，可在1～2天內(nèi)

2、死亡。,毒蛇分類,類 型 常見代表性毒蛇血循毒型 蝰蛇、烙鐵頭蛇、竹葉青蛇、尖吻蝮蛇等神經(jīng)毒型 金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、眼鏡蛇等混合毒型 眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等肌肉毒型 海蛇,血循毒型,原矛頭蝮（烙鐵頭）,圓斑蝰(俗稱百步蛇),尖吻蝮(俗稱五步蛇),神經(jīng)毒型,金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,灰藍(lán)扁尾海蛇

3、,舟山眼鏡蛇,肌肉毒型,灰藍(lán)扁尾海蛇,龜頭海蛇,長吻海蛇,龜頭海蛇,二、毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn),,血循毒型,特點(diǎn)：發(fā)病急，癥狀重，血液及循環(huán)系統(tǒng)的中毒癥狀局部表現(xiàn)：傷口劇痛，局部嚴(yán)重腫脹，且向近心端擴(kuò)散，皮膚呈現(xiàn)瘀斑、水皰，有組織壞死和出血，可伴附近區(qū)域淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)腫痛。,短尾腹蛇,血循毒型,全身表現(xiàn)：表現(xiàn)為畏冷、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、氣促、煩躁、譫妄及全身廣泛出血，如皮下出血、鼻出血、齒齦滲血、女性陰道流血等，內(nèi)臟

4、出血表現(xiàn)為嘔血、便血、咯血或尿血等。也可能發(fā)生溶血性黃疸、血紅蛋白尿、心律失常，甚至休克和腎功能衰竭等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,出凝血功能檢查：出凝血時(shí)間明顯延長。尿常規(guī)：出現(xiàn)血紅蛋白尿。糞常規(guī)：糞便潛出血陽性。血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)升高，可出現(xiàn)溶血性貧血。肝功能：可見ALT、AST及膽紅素升高。腎功能：血尿素氮、肌酐升高。血清電解質(zhì)：出現(xiàn)高鉀。心電圖：出現(xiàn)ST-T改變，Q-T間期延長，各種心律失常。,神經(jīng)毒型,特點(diǎn)：病情發(fā)展相對(duì)較

5、慢，易被忽視，但一旦出現(xiàn)中毒癥狀，則病情危重；表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的損害癥狀，呼吸衰竭是急性期死亡的主要原因。,局部表現(xiàn)：局部不紅不腫，無疼痛感，無滲出液，僅有輕度麻癢或麻木感。,神經(jīng)毒型,,全身表現(xiàn)：咬傷后1～3小時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀。首先頭頸部、眼肌受損，呈現(xiàn)眼瞼下垂，也可出現(xiàn)復(fù)視；面肌受損，表現(xiàn)張口與吞咽困難、牙關(guān)緊閉；進(jìn)而呼吸肌受損，發(fā)生呼吸困難，甚至呼吸停止，呼吸衰竭是急性期死亡的主要原因。中毒者常有頭昏、嗜睡、流涎、惡心、嘔吐、聽力

6、下降，甚至大小便失禁、四肢抽搐等臨床表現(xiàn)，危重者可出現(xiàn)休克、昏迷。若能度過1～2天呼吸衰竭的危險(xiǎn)期，患者常很快痊愈。,實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)呼吸肌受損時(shí)，可出現(xiàn)低氧血癥，并可有二氧化碳潴留,混合毒型,特點(diǎn):發(fā)病急，局部和全身癥狀均較嚴(yán)重，表現(xiàn)為血液、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀。不同種類蛇咬傷中毒癥狀各有偏重，眼鏡蛇咬傷以神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀為主，蝮蛇咬傷以血液及循環(huán)系統(tǒng)的中毒癥狀為主。實(shí)驗(yàn)室檢查：兼有血循毒型及神經(jīng)毒型的部分或全部檢驗(yàn)異常

7、,肌肉毒型,海蛇除有神經(jīng)毒作用外，對(duì)橫紋肌也有嚴(yán)重破壞作用，可致橫紋肌大量壞死。出現(xiàn)肌紅蛋白尿、高血鉀和腎功能衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查： 尿 常 規(guī)：出現(xiàn)肌紅蛋白尿。 血清電解質(zhì)：出現(xiàn)高鉀。 肌 酸 激 酶：明顯升高。 腎 功 能：血尿素氮、肌酐升高,四、診斷及鑒別診斷,1、機(jī)體局部有被毒蛇咬傷后遺留的2個(gè)或3～4個(gè)大而深的咬傷牙痕，現(xiàn)場若有發(fā)現(xiàn)毒蛇，將更加有助于臨床診斷。,,2、出

8、現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、氣促、煩躁、譫妄、全身廣泛出血等血循毒型的臨床表現(xiàn)，或出現(xiàn)嗜睡、流涎、眼瞼下垂、復(fù)視、張口與吞咽困難、牙關(guān)緊閉、呼吸困難等神經(jīng)毒型的臨床表現(xiàn)。,,3、緊急化驗(yàn)如發(fā)現(xiàn)出凝血時(shí)間明顯延長、血尿或出現(xiàn)低氧血癥等，則更加有助于毒蛇咬傷及其毒性類型的診斷。4、高度懷疑蛇咬傷者，可給予單價(jià)抗蛇毒血清試驗(yàn)性治療，如病情改善，可協(xié)助診斷咬傷毒蛇類型。,鑒別診斷,毒蛇咬傷與無毒蛇：無毒蛇咬傷牙痕淺，個(gè)數(shù)多，排列密，僅有較輕微的局部癥狀，而

9、無全身中毒表現(xiàn)，無生命危險(xiǎn)。,鑒別診斷,其他毒蟲：蜈蚣、黃蜂、蝎子等咬（蜇）傷，僅有局部腫脹、疼痛，常無全身表現(xiàn)。,五、急診處置,,蛇毒咬傷中毒發(fā)病急，致死率高，有的劇毒蛇如眼鏡蛇咬傷后45分鐘就會(huì)死亡。全世界每年因毒蛇咬傷致死的約50萬人左右，對(duì)毒蛇咬傷患者來說，“爭取時(shí)間就是爭取生命”。,（一） 現(xiàn)場急救,囑咐患者不要驚慌和跑動(dòng)，保持安靜，以免加速毒素吸收和擴(kuò)散。盡快結(jié)扎傷肢。在被蛇咬傷后應(yīng)盡快于傷口近心端約10厘米處用止血帶或其

10、他系帶結(jié)扎，以阻止毒液吸收，結(jié)扎松緊以阻斷靜脈和淋巴回流為宜，每15～30分鐘放松扎帶1～2分鐘，以免患肢缺血壞死。,（二） 急診處置,病情評(píng)估進(jìn)一步詢問病史、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、地點(diǎn)、程度及進(jìn)展情況。了解現(xiàn)場有否發(fā)現(xiàn)毒蛇，及毒蛇的大小、顏色、蛇頭形狀等。迅速了解患者呼吸、心跳、血壓、脈搏、神志等生命體征情況，并觀察有否全身廣泛出血、呼吸困難等臨床表現(xiàn)。,處理局部傷口，防止毒素吸收、擴(kuò)散立即選用清水、鹽水、肥皂水或1／5000高錳酸

11、鉀溶液沖洗。如傷口有毒牙，應(yīng)先拔出殘留毒牙。然后沿傷口做“一” 或“十”字形切劃皮膚，促進(jìn)毒液排出。用拔火罐或吸乳器等于毒蛇咬傷的局部吸取毒液,處理措施,早期應(yīng)用胰蛋白酶2000～5000單位加0.25%普魯卡因60ml進(jìn)行局部環(huán)形封閉。胰蛋白酶為廣譜解毒劑，重癥患者12～24小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。局部用冰或冷水濕敷咬傷的周圍軟組織。,處理措施,早期、足量給予抗蛇毒血清。 抗蝮蛇毒血清8000單位 抗五步蛇

12、毒血清10000單位 抗銀環(huán)蛇毒血清10000單位 抗眼鏡蛇毒血清10000單位 抗金環(huán)蛇毒血清5000單位 抗蝰蛇毒血清5000單位 我國目前尚無抗眼鏡王蛇和抗海蛇蛇毒抗血清供應(yīng)，可用抗眼鏡蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清聯(lián)合治療眼鏡王蛇咬傷，用抗眼鏡蛇毒血清治療海蛇咬傷。 溶于5％葡萄糖鹽水中緩慢靜脈注射或靜脈滴注。病重者4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。,解毒治療,溶于5％葡萄糖鹽水中緩慢靜

13、脈注射或靜脈滴注。病重者4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。應(yīng)用抗蛇毒血清前應(yīng)進(jìn)行過敏試驗(yàn)，具體方法為：取抗蛇毒血清0.1ml加生理鹽水1.9ml混勻后,取0.1ml注入皮內(nèi),觀察20～30分鐘，皮丘直徑小于2厘米，無紅腫與偽足者為皮試陰性。,解毒治療,中藥治療,上海蛇藥，用于蝮蛇、竹葉青蛇咬傷，也可用于銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇咬傷；季德勝蛇藥，用于蝮蛇咬傷，也可用于其他蛇咬傷；南通蛇藥，主要用于蝮蛇咬傷，對(duì)眼鏡蛇、五步蛇咬傷也有療效；吳江蛇藥

14、，主要用于蝮蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇及竹葉青蛇咬傷；湛江蛇藥，用于眼鏡蛇、銀環(huán)蛇咬傷；群生蛇藥，主要用于蝮蛇、五步蛇、眼鏡蛇咬傷。,對(duì)癥治療,凝血障礙的治療： 除及早使用抗毒血清終止全身中毒外，尚無其他特效藥物。小量多次靜脈輸注新鮮血液及血液成分有一定效果，但大量輸注這類制品可加重病情。顱內(nèi)出血者予止血或行血腫清除術(shù)。休克的治療：適當(dāng)輸入膠體及晶體液擴(kuò)充血容量，同時(shí)可適量使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等升壓治療。注意調(diào)整水電解質(zhì)及酸

15、堿平衡失調(diào)。,對(duì)癥治療,呼吸衰竭及呼吸心搏驟停的治療，對(duì)呼吸中樞麻痹及神經(jīng)肌肉麻痹引起的呼吸衰竭或呼吸驟停者，應(yīng)積極使用呼吸機(jī)通氣治療，心搏驟停者按心肺復(fù)蘇處理心力衰竭者予抗心衰治療，注意補(bǔ)液速度不宜過快應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕急性溶血應(yīng)用利尿劑或甘露醇等促進(jìn)毒液排出注意預(yù)防感染及破傷風(fēng),（三）急救處理后進(jìn)一步救治,1. 與相關(guān)科室的銜接： 通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好需要進(jìn)一步救治的藥物及儀器設(shè)備等，以保證患者得到及時(shí)的進(jìn)一步

16、治療。2．交接班的注意事項(xiàng)： 良好的交接有利于迅速掌握患者的情況，進(jìn)一步治療。主要交接內(nèi)容有：現(xiàn)場觀察到可能的毒蛇種類、被毒蛇咬傷的時(shí)間、疾病的進(jìn)展過程、臨床診斷、用藥情況、患者用藥后的病情變化等。,血循毒型可因大量嘔血、便血等出現(xiàn)休克，因咯血而窒息，也可發(fā)生溶血性黃疸、心律失常、腎功能衰竭等。神經(jīng)毒型危重患者可出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸困難、甚至呼吸停止，呼吸衰竭是該型患者急性期死亡的主要原因。,3. 病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)要點(diǎn),轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)

17、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、心率（心律）、血壓、血氧飽和度等變化，昏迷患者必須注意保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環(huán)功能。途中還應(yīng)注意維持靜脈路的通暢，保證急救藥物得以及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。,3. 病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)要點(diǎn),蜂蜇傷,常見蜇人蜂有蜜蜂、黃蜂、胡蜂等。蜂類毒素中主要有蟻酸、組胺樣物質(zhì)、多種酶（透明質(zhì)酸酶、磷酯酶A2）神經(jīng)毒素、溶血毒素等。不同的蜂類所含毒素并不一致，蜜蜂的毒液呈酸性，胡蜂的毒液呈堿性。,臨床表現(xiàn),局部癥狀：灼痛

18、、瘙癢，很快紅腫，刺蜇處有小出血點(diǎn)，少數(shù)有起皰或壞死全身癥狀：表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)煩躁、痙攣、昏厥等。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能損害、肝功能腎害、心功能損害、急性胰腺炎、溶血、胸腹水及呼吸肌麻痹等，患者可因多臟器功能衰竭而死亡。,臨床表現(xiàn),少數(shù)患者可出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為過敏性鼻炎、蕁麻疹、口唇及眼瞼水腫，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痙攣、過敏性休克?；颊呖梢蛑舷⒒蜻^敏性休克而死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查,

19、出凝血功能檢查：病情嚴(yán)重者出、凝血時(shí)間明顯延長、3P陽性時(shí)應(yīng)注意有否出現(xiàn)DIC。尿常規(guī)：可出現(xiàn)血尿。肝功能：可出現(xiàn)ALT、AST及膽紅素升高。腎功能：病情重者可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高。血清電解質(zhì)：可出現(xiàn)高血鉀等電解質(zhì)紊亂。心電圖：可出現(xiàn)心律失常。,蜂蟄傷的急救處理,創(chuàng)口的處理：如為蜜蜂蟄傷，應(yīng)先拔除毒刺，然后用弱堿性液體（5％碳酸氫鈉、3％氨水或肥皂水）清洗創(chuàng)口；胡蜂蟄傷創(chuàng)口可用稀醋酸或生理鹽水清洗過敏反應(yīng)：可靜注糖皮質(zhì)激素