機(jī)械通氣基本理論

1、機(jī)械通氣基本理論,CCU 劉麗君,機(jī)械通氣的發(fā)展史,機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的歷史，早在15世紀(jì)，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實(shí)行了 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。,因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，經(jīng)過一段時(shí)間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。,

2、傳統(tǒng)的機(jī)械通氣,負(fù)壓呼吸機(jī)（鐵肺） 無創(chuàng)通氣首先于1928年在波士頓兒童醫(yī)院被使用 在上個(gè)世紀(jì)四五十年代小兒麻痹癥施虐的時(shí)候被廣泛使用,Iron Lung Ventilators in the ICU,戴安.奧德爾（美國） 鐵肺人生,,20世紀(jì)初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機(jī)械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展1940年，第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機(jī)被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS

3、1946年，Bennet 公司研制出世界第一臺初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)PR-1A（氣動氣控壓力限制型）1955年在馬塞諸塞人民醫(yī)院首先使用一種有創(chuàng)式通氣。這也稱為現(xiàn)代機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)。,現(xiàn)代呼吸機(jī)的起源與發(fā)展,機(jī)械通氣的基本原理,任何呼吸機(jī)的工作原理都在于建立一個(gè)大氣——肺泡壓力差，達(dá)到肺的通氣。在呼吸道開口（口腔、鼻腔或氣管插管及氣管切開插管導(dǎo)管）以氣體直接施加正壓力，超過肺泡壓力產(chǎn)生壓力差，氣體進(jìn)入肺

4、 吸氣，釋去壓力，肺泡壓高于大氣壓，肺泡氣排出體外 呼氣。,,,機(jī)械通氣的定義,是運(yùn)用器械（Ventilator，通氣機(jī)）改善通氣與氧合的一種技術(shù)方法是一種正壓通氣模式，有別于自主呼吸的負(fù)壓通氣，某種意義上說，呼吸機(jī)就是一種精密的電子打氣筒,,,什么是呼吸機(jī)?,呼吸機(jī)是一種能將含氧氣的空氣送入肺部，將含二氧化碳的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置—生理學(xué)的定義呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗?/p>

5、吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲備能力的裝置—力學(xué)的定義,自主呼吸,胸廓擴(kuò)張,壓力改變,氣流,,容量改變,,,機(jī)械通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,,,,,,,壓力改變,氣流,容量改變,,,正壓通氣,,機(jī)械通氣能解決什么問題？,機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸

6、衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。,1. 發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者 ①長時(shí)間休克②嚴(yán)重的顱外傷③嚴(yán)重的 COPD 患者腹部手術(shù)后④術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者2. 減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷 ①心臟術(shù)后②心臟功能降低或冠狀動脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后,呼吸機(jī)適應(yīng)證－預(yù)防性通氣治療,適應(yīng)證－治療性通氣治療,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：①COPD所致呼吸衰竭，有煩

7、燥、神志不清等癥狀。②繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染等之后出現(xiàn)的 ARDS。③嚴(yán)重胸部外傷或肺部手術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全時(shí)。④急性肺充血或肺水腫經(jīng)保守治療無效者。2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起呼吸中樞功能不全。②神經(jīng)肌肉疾患所致的呼吸衰竭。③心臟驟停復(fù)蘇后，預(yù)防發(fā)生呼吸功能障礙。,適應(yīng)證－呼吸生理學(xué)指標(biāo),自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無效腔/潮氣量＞60者肺

8、活量＜10-15ml/kg者PaCO2＞50mmHg（COPD除外）且有升高趨勢，或有精神癥狀者PaCO2＜正常值1/3P(A-a)O2＞50mmHg（FiO2=0.21）P(A-a)O2＞50mmHg（FiO2=1.0）最大吸氣壓力＜25cmH2O者肺內(nèi)分流（Qs/Qt）＞15％者,禁忌證,伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭缺血性心臟病或充血性心力衰竭,相對禁忌癥,機(jī)械通氣的模式,1、

9、控制通氣（CV）2、輔助通氣（AV）3、輔助/控制通氣（A/C）4、同步間歇指令通氣（SIMV）5、雙水平正壓氣道通氣（BILEVEL）,機(jī)械通氣模式,1、控制通氣（CV）指患者的呼吸完全由呼吸機(jī)控制，而患者的自主呼吸被完全抑制。應(yīng)用于自主呼吸停止或無效時(shí)；患者有自主呼吸，但不能配合且煩躁不安，有明顯人機(jī)對抗者。一般常用于機(jī)械通氣初期，需要抑制自主呼吸患者。,,2、輔助通氣（AV）指患者用力吸氣來觸發(fā)呼吸機(jī)，其觸發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

10、是設(shè)置合適的觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件。此模式具有與自主呼吸同步的優(yōu)點(diǎn)，且對患者通氣起著部分支持作用，有利于患者鍛煉自主呼吸能力和盡快撤機(jī)。用于有自主呼吸，但自主呼吸通氣量不足的患者。使用此模式有助于患者自主呼吸與機(jī)械通氣協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜藥的依賴，預(yù)防呼吸肌疲勞，減少對血流動力學(xué)的影響。,,3、輔助/控制通氣（A/C）一般情況下，依賴患者觸發(fā)通氣，如患者觸發(fā)不足，則由CV設(shè)置頻率為備用，即觸發(fā)時(shí)為AV，而沒有觸發(fā)時(shí)為CV，是目前臨床上最

11、為常用的模式。,,4、同步間歇指令通氣（SIMV）自主呼吸的呼吸頻率和潮氣量由患者控制，并間隔一定時(shí)間行同步間歇正壓通氣。此模式有兩種模式即為一、壓力觸發(fā)，二、流量觸發(fā)；主要應(yīng)用于自主呼吸好、病情不很嚴(yán)重的呼吸衰竭治療中的患者，且主要用于脫機(jī)過程中的患者。在應(yīng)用過程中，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者自主呼吸能力，在確?；颊甙踩那闆r下，設(shè)置合適的呼吸次數(shù)。否則，如指令通氣頻率過高，易抑制患者自主呼吸，造成呼吸機(jī)依賴；指令通氣頻率過低，則易使患者

12、呼吸做功增加，出現(xiàn)通氣不足或呼吸肌疲勞，不利于脫機(jī)和全身情況恢復(fù)。,呼吸機(jī)的常用輔助呼吸模式3,SIMV的優(yōu)點(diǎn) 1．可保證病人的有效通氣。 2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。,,5、雙

13、水平正壓氣道通氣（BILEVEL）且在通氣類型為“有創(chuàng)”且安裝了BILEVEL軟件選項(xiàng)時(shí)才能使用。,,壓力支持通氣（PSV） 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量?；颊咦杂X舒適，可以克服管道帶來的阻力。,,呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水

14、平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,一般認(rèn)為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。機(jī)體對新水平PEEP 的適應(yīng)需要15 分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。 減少PEEP 每次2-5cmH2O，間隔1-6 小時(shí)。,,定壓和定容通氣的比較與選擇,正壓通氣的兩大基本類型,正壓通氣可分為“定壓

15、”和“定容”兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容積是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān),正壓通氣的兩大基本類型,定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報(bào)警限,定壓型通氣,壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時(shí)間切

16、換: (A)——壓力控制通氣流量切換: (B)——壓力支持,,,,Pressure,Flow,A,B,,,,,定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn),減速波型較為符合生理需要 氣體進(jìn)入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓,定壓型通氣的缺點(diǎn),輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A)肺順應(yīng)性 (B),定容型通氣的優(yōu)點(diǎn),潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化,定壓型通氣：潮氣量減少,定容型通氣：

17、壓力增加,,,P,,,V,,,,順應(yīng)性 ?,,,,,,,定容型通氣的缺點(diǎn),可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷 所設(shè)定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響,,,,呼吸頻率(R.R.,f.):12 -16次/分,一般不大于30次/分.2. 潮氣量(VT):8-10ml/Kg. 3. 氣道峰壓(Paw): 不大于35cmH2O.4.吸氣壓力: 成人1

18、2~20cmH2O，小兒12~15cmH2O.5. 吸/呼比(I/E): 正常1:1.5-2.0, 大于1:1即屬于反比.6. 觸發(fā)靈敏度:壓力觸發(fā)靈敏度-1~-2cmH2O，流量觸發(fā)靈敏度1~3cmH2O.7.吸入氧濃度: 21%~100%. 8.PEEP: 3~10cmH2O，一般不大于15cmH2O.,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍,,患者行呼吸機(jī)輔助呼吸后，一般要求在上機(jī)半小時(shí)，行血?dú)夥治?，根?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，以

19、后每2小時(shí)重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時(shí)，允許24小時(shí)行一次血?dú)夥治鲈谛醒獨(dú)夥治鐾瑫r(shí)應(yīng)標(biāo)注患者抽血時(shí)的體溫以及吸氧濃度,沒有一種通氣模式是最好的應(yīng)用的效果取決于醫(yī)護(hù)人員對所選模式的充分理解和熟練應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與技巧才是決定使用呼吸機(jī)成功與否的關(guān)鍵,哪種模式最優(yōu)？,潮氣量或壓力,PaO2,PaCO2,通氣頻率,吸氧濃度,PEEP,,,,,小 結(jié),護(hù)理：（一）病人臨床情

20、況的全面觀察 1、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征: (1) 神志變化:深昏迷、淺昏迷、嗜睡、躁動、淡漠、清醒合作等之間轉(zhuǎn)歸可反映病情好轉(zhuǎn)或惡化。 (2) 瞳孔:大小、對光反射等。 (3) 知覺:痛覺、溫度覺、聽覺、視覺、觸覺等。 (4) 神經(jīng)反射:結(jié)膜反射、睫毛反射、腱反射、巴比氏征。 (5) 運(yùn)動狀態(tài):肌力、肌張力、肢體隨意運(yùn)動或不隨意 運(yùn)動等。,2、皮膚變化:(1) 面部皮膚潮紅、多汗→提示CO2滁留。(2) 膚色蒼白

21、、四肢末端濕冷→提示組織灌注不足、低 血壓、休克、代酸等。(3) 口唇、甲床青紫→提示低氧血征、末梢灌注不良。(4) 頸靜脈怒張→提示CVP升高。(5) 球結(jié)膜、踝部水腫→提示輸液量太多或低蛋白血 癥。,3、呼吸監(jiān)測:(1)呼吸動作：監(jiān)測自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步。 (2)胸部運(yùn)動的變化：觀察兩側(cè)胸部的運(yùn)動、呼吸音是否對稱。(3)胸部X線：及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部感染、氣胸、皮下氣腫、縱膈氣

22、腫。(4)氣體交換功能的監(jiān)測：血?dú)夥治?、指脈氧監(jiān)測。,4、循環(huán)功能監(jiān)測:(1) 血壓:升高、降低、脈壓差大小等。(2) 心率:增快、減慢。(3) 心律:有無心率失常及性質(zhì)。(4) 心電圖:有無缺血性改變。(5) 末梢循環(huán):末梢的顏色和充盈狀。(6) 心音:強(qiáng)、弱。(7) 心肌收縮力:心排血量等。,5、體溫監(jiān)測:（1）T 升高：可能有感染發(fā)生或濕化器溫度過高。（2）T 下降：皮膚蒼白濕冷——休克。6、腎功能觀察:

23、(1)尿量：顏色、性質(zhì)、尿量、尿比重及滲透壓變化。 (2)血電解質(zhì)和尿素氮等。 (3)出入總量的對比。,（二）人工氣道的護(hù)理1、人工氣道的固定 （1）經(jīng)口氣管插管的固定 （2）氣管切開套管的固定,2、人工氣道的濕化 （1）保證充足的液體入量 （2）加溫和濕化 （3）氣管內(nèi)持續(xù)滴注濕化液 （4）氣道沖洗 （5）霧化吸入,3、呼吸道分泌物清理,（1）、清除呼吸道分泌物的意義： 保持呼吸道通暢，減少

24、氣道阻力。防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎。防止分泌物干結(jié)脫落而阻塞氣道。呼吸道分泌物性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)對選用抗生素、濕化溫化器的調(diào)節(jié)有一定價(jià)值。,（2）、有效的吸痰程序：,吸痰前評估根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕根據(jù)痰液滯留部位調(diào)整患者體位擠壓震顫胸廓或叩背，使痰液向大氣道移動有效的吸引吸痰后評估,（3）、吸痰時(shí)需要注意問題,吸痰管選用：根據(jù)氣管導(dǎo)管的內(nèi)徑大小選用，其外徑不超 過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰動作輕快

25、，負(fù)壓不可過大。吸痰時(shí)間。嚴(yán)格無菌操作。吸痰時(shí)根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣管滴藥量。拔除插管時(shí)，盡量縮短吸引時(shí)間。吸痰時(shí)插管插入是否順利，遇有阻力，應(yīng)分析原因。滴藥時(shí)，應(yīng)把注射器針頭拔掉，以免針頭意外松脫，跌進(jìn)氣管。,（三）感染的預(yù)防及基礎(chǔ)護(hù)理1、感染的預(yù)防： （1）洗手。 （2）嚴(yán)格無菌操作。 （3）減少不必要如呼吸機(jī)管道頻繁更換。 （一周更換1次） （4）管飼飲食的護(hù)理。 （5）監(jiān)測心率、呼吸頻

26、率、體溫、白細(xì)胞 計(jì)數(shù)等，了解病人感染情況。,2、基礎(chǔ)護(hù)理： （1）幫助病人翻身、拍背。 （2）壓瘡的防治。 （3）眼睛的護(hù)理。 （4）口腔的護(hù)理。 （5）尿路感染的預(yù)防。 （6）胃管的放置和胃腸營養(yǎng)的供給 。 （7）其他護(hù)理如關(guān)節(jié)功能被動運(yùn)動，預(yù)防關(guān)節(jié) 廢用性萎縮等。,（四）心理護(hù)理和教育1、向病人說明機(jī)械通氣的目的，需要配合的方法等。2、詢問病人的自覺感受，可用手勢、點(diǎn)頭

27、或搖頭、 睜閉眼等方法交流。3、經(jīng)常和病人握手、說話、服務(wù)態(tài)度要和藹；實(shí)施 護(hù)理操作要向病人充分解釋，增加病人的安全感。,4、做一些卡片和病人交流，增加視覺信息傳遞，如， 昨晚休息得好嗎？頭痛嗎？自覺通氣夠嗎？憋氣嗎 等等。有書寫能力者可經(jīng)讓病人把自己的感覺和要 求寫出來，供醫(yī)生處理時(shí)參考。 5、必要時(shí)請病人家屬和病人交流，有時(shí)會取得良好的 效果。6、長期應(yīng)用呼吸機(jī)者可產(chǎn)生依賴性，要經(jīng)常告訴病人

28、 加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)，在脫機(jī)前要做必要 的解釋工作。,呼吸機(jī)的報(bào)警,——一個(gè)需要思考和關(guān)注的問題,呼吸機(jī)報(bào)警的分級,按優(yōu)先和緊急程度分四個(gè)等級（Branson布魯森)： 一級：危急的呼吸機(jī)故障—立即危及生命 二級：非危急的呼吸機(jī)故障—不立即危及生命 三級：病人的狀態(tài)改變 如神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動、呼吸系統(tǒng)力學(xué)、血液動力學(xué)或代謝狀態(tài)的改變 四級：提醒用機(jī)的醫(yī)護(hù)人員—呼吸機(jī)告誡潛在的危險(xiǎn) 如控制性參數(shù)的設(shè)置異常、報(bào)

29、警閾值設(shè)置不當(dāng)?shù)?常見呼吸機(jī)報(bào)警,（一）高壓報(bào)警常見原因：１、病人咳嗽，呼吸道分泌物增多。２、管道扭曲、錯(cuò)位、積水.患者咬氣管導(dǎo)管。３、人機(jī)對抗（疼痛、習(xí)慣、體位改變、煩躁、 通氣不足）。４、胸肺順應(yīng)性降低（肺不張、氣胸、肺栓塞、 支氣管痙攣）５、嘆氣通氣時(shí)。,,處理方法：1、無菌吸痰。2、調(diào)整導(dǎo)管位置、排水。3、對癥處理：（1）爭取患者積極合作；（2）逐漸過渡：對呼吸急促、躁動不能充分合作：

30、 ①利用簡易呼吸囊；②采用慢頻率（3-5ml/ 分）、低VT(5-6ml/kg)，適應(yīng)后逐漸增加f、VT。（3）鎮(zhèn)靜劑、止痛劑運(yùn)用。4.調(diào)整報(bào)警上線。,（二）低壓報(bào)警常見原因：１、通氣回路脫落或漏氣。２、氣管導(dǎo)管囊破裂或充氣不足。處理方法：１、迅速接好脫落管道，注意管道破裂，不要忽 視接口處如濾水杯；２、套管適量充氣或更換導(dǎo)管；３、出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺等缺氧癥狀，立即使用 簡易呼吸囊。,,（

31、三）低容量報(bào)警常見原因：1、氣道漏氣或氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)脫開。2、機(jī)械輔助通氣不足。3、自主呼吸減弱。處理方法：1、對因處理。2、增加機(jī)械通氣量。3、增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸。,,（四）高容量報(bào)警常見原因：1、自主呼吸增強(qiáng)。2、報(bào)警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)。處理方法： 　　1、檢查所設(shè)置通氣方式、VT f參數(shù)是否合適， 報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整。2、調(diào)整報(bào)警限。,,（五）氣源障礙報(bào)警常見原因： 壓縮空氣或氧氣壓力