支原體肺炎ppt課件

1、支原體肺炎,,概述,肺炎支原體直至20世紀60年代才被確認為支原體屬的一個種肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾垦装Y肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原β-內(nèi)酰胺抗生素和磺胺類藥物天然耐藥由于近年來發(fā)現(xiàn)我國肺炎支原體在體外對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率明顯高于其它國家,MP是什么？,MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學顯微鏡觀察，電鏡

2、下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2~5 um，是最小的原核致病微生物 缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥。,MP致病機制,直接損傷： 黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免

3、疫及適應(yīng)性免疫,流行病學,經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。好發(fā)于學齡期兒童進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀,臨床表現(xiàn)及實驗室檢查,,,以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部

4、濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn),,外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例多正常，有些患者可升高從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準MP-Igm抗體核酸診斷：可用于早期診斷，但須注意區(qū)分攜帶狀態(tài)，因為MP感染后1個

5、月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久,病變多為邊緣模糊、密度較低的云霧樣片狀浸潤影，從肺門向外周肺野放射，肺實質(zhì)受累時也可呈大片實變影,肺部陽性體征少而影像表現(xiàn)明顯是支原體肺炎的一個重要特點,與普通細菌性肺炎通常表現(xiàn)為下肺單一的實變影或片狀浸潤影相比，支原體肺炎累及上肺者或同時累及雙肺者更多一些，且吸收較慢,肺部影像學表現(xiàn),肺炎支原體診斷——三個“不平行”,難治性肺炎支原體肺炎

6、（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）,難治性支原體肺炎定義,日本和韓國文獻 正規(guī)應(yīng)用抗生素治療，高熱仍持續(xù)不退，咳嗽等癥狀無好轉(zhuǎn)，胸部影像表現(xiàn)加重者國內(nèi)定義RMPP尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮為RMPP。,難治性支原體肺炎表現(xiàn),年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時

7、間及住院時間長常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。支氣管鏡下可見粘液栓和\或粘膜壞死,RMPP發(fā)生的原因尚與以下機制有關(guān),①MP型別與載量②MP耐藥③黏液高分泌④高凝狀態(tài)⑤混合感染⑥社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（Community acquired respiratory distre

8、ss syndrome toxin，CARDS Tx）產(chǎn)生等,黏液高分泌,黏蛋白是一種糖蛋白，是氣道黏液中的主要成分；有研究證實MP能使支氣管哮喘患者的體外培養(yǎng)的氣道上皮細胞表達MUC5AC基因和黏蛋白明顯增多；MP可激活TLR2受體（Toll樣受體2），誘導氣道上皮細胞表達黏蛋白；此外MP感染增加人的肺A549上皮細胞黏蛋白表達，上述結(jié)果暗示氣道MP感染增加黏液表達。臨床發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒支氣管鏡下氣道內(nèi)粘液分泌物明顯增多

9、、壅塞，可能是高熱持續(xù)和造成支氣管閉塞的原因，若不及時清除，易導致肺不張、支氣管閉塞等后遺癥,上皮細胞吸附與直接損害,一般認為MP不侵入上皮細胞，主要依靠P1黏附蛋白與呼吸道上皮細胞表面的各種受體結(jié)合，逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細胞的吞噬附著能力越強、致病性越強在吸附過程中MP可對宿主上皮細胞產(chǎn)生直接損害誘導宿主細胞ROS的產(chǎn)生，從而造成宿主細胞DNA 損傷,Leophonte P. Azithromycin and bronc

10、hopulumonary infections[J].Pathol Biol,1995,43(6):534-541.,上皮細胞吸附與直接損害,與社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素有關(guān)既往一直認為MP不能分泌細胞毒素Kannan 等發(fā)現(xiàn)MP的人表面活性蛋白A結(jié)合蛋白，即MPN372毒力因子2006年被命名為社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素（CARDS Tx）,Kannan TR，Baseman JB. ADP-ribosylating and

11、 vacuolating cytotoxin of Mycoplasma pneumoniae represents unique virulencedeterminant among bacterial pathogens［J］. Proc Natl Acad SciU S A，2006 ，103（17）：6724-6729.,CARDS Tx,結(jié)構(gòu)與百日咳毒素的S1亞單位類似動物實驗表明，鼠及狒狒呼吸道暴露rCARDS 后前炎

12、癥因子IL-1a，IL-1β，IL-6，IL-12，IL-17，TNF-α，IFN-γ表達增加出現(xiàn)細支氣管上皮細胞空泡變性與細胞毒作用，并引起氣道高反應(yīng)性和持續(xù)氣道阻塞,Hardy RD，Coalson JJ，Peters J，et al. Analysis of pulmonaryinflammation and function in the mouse and baboon after exposure to Mycoplas

13、ma pneumoniae CARDS toxin［J］. PLoS One，2009 ，4（10）：7562.,CARDS Tx,重組CARDS Tx的相關(guān)性及劑量依賴性細胞毒性效應(yīng)，氣道上皮細胞和粘膜下層細胞凋亡、壞死，微絨毛、纖毛細胞的消失重組CARDS Tx處理的小鼠與MP感染的小鼠相比，細胞炎癥反應(yīng)表現(xiàn)相似，并且炎癥反應(yīng)程度與CARDS Tx具有劑量相關(guān)支氣管肺泡灌洗液中CARDS Tx的濃度與MP菌落總數(shù)（CFU）

14、以及肺組織炎癥反應(yīng)程度正相關(guān)不同的支原體菌株（M129-B7, M129-B9,和 S1）感染的小鼠動物模型發(fā)現(xiàn)CARDS Tx水平與不同支原體菌株的克隆、復制以及持續(xù)存在直接相關(guān)，并且與肺組織病理損害程度正相關(guān),,MP型別由其P1結(jié)構(gòu)基因決定，分為I（5個亞型）、II（3個亞型）兩型有報道MP的輕重與MP的型別無關(guān)與分泌物中MP的載量有關(guān),MP型別與載量,免疫損傷機制,MP感染的病情與后果更大程度上取決于宿主反應(yīng)低丙種球

15、蛋白血癥患兒更易發(fā)生侵襲性及遷延性MP感染T 細胞在MP肺炎的發(fā)生中起重要作用MP感染的動物初期均顯示細支氣管周圍、動脈周圍淋巴細胞尤其是CD4+T細胞浸潤MP可直接活化免疫細胞如肥大細胞產(chǎn)生細胞因子淋巴細胞的活化及細胞因子的產(chǎn)生既可能通過增強宿主防御能力減輕病情，也可能因為發(fā)生過敏反應(yīng)而加重病情局部細胞因子水平與肺部病變評分、抗MP-IgG水平及肺功能相關(guān)MP感染后主要為Th2 樣細胞因子反應(yīng)也被證實,而所有這些免疫損傷和

16、炎癥反應(yīng)都可能與CARDS Tx相關(guān),,RMPP患兒支氣管腔可見黏膜壞死脫落，由于黏膜修復增生，形成肉芽組織，引起支氣管閉塞，導致后遺癥，推測其發(fā)生與CARDS Tx有關(guān)肺組織壞死也相關(guān),肺外損傷的機制,可能存在三條途徑：細胞因子免疫調(diào)節(jié)血管閉塞,MP引起的肺外表現(xiàn)分為三類：第1類為直接侵入、局部誘導產(chǎn)生細胞因子為基礎(chǔ)的直接型第2類為免疫調(diào)節(jié)如自身免疫、變態(tài)反應(yīng)等為基礎(chǔ)的間接型第3類為血管起源的（血管炎或血栓形成，有或無全

17、身性高凝狀態(tài)）免疫紊亂為基礎(chǔ)的血管閉塞型,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題,2000年以后，MP的耐藥問題越發(fā)受到普遍關(guān)注日本1985年至1999年296株MP無一對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，而2000年至2006年分離的85株MP菌株中有15株存在大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，2002年至2007年日本MP分離株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率逐年升高近年來我國已有較多文獻報道體外對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,大環(huán)內(nèi)酯類耐藥問題,歐美一些國家報道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP在增多 耐藥MP感

18、染可導致輕型肺炎，敏感MP也常導致RMPP 耐藥組的熱程要長于敏感組，但總體上并沒有發(fā)現(xiàn)不 良預后，提示耐藥MP的感染可能不是RMPP發(fā)生的主要原因 陳志敏教授報道耐藥并發(fā)癥高于敏感,Jpn J Infect Dis，2007，60（5）：325-326. Antimicrob Agents Chemother，2009 ，53（5）：2160-2162.Antimicrob Agents Chemother，2009 ，53（5

19、）：2158-2159. J Infect Chemother，2010 ，16（2）：78-86.,RMPP 的治療,基于對發(fā)病機制的認識和理解,治療,治療原則MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。,抗MP治療,大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；

20、第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kg．d)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7 d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15 mg/ (kg．次)，q12 h，療程10 ~14 d，個別嚴重者可適當延長。停藥指征：應(yīng)以臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗

21、體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。,抗MP治療,MP耐藥患兒的治療雖然較為困難，但多數(shù)患兒僅表現(xiàn)熱程延長，即使不換藥，發(fā)熱也大多逐漸消退這可能與MP感染的自限性有關(guān)，同時大環(huán)內(nèi)酯類有減輕機體免疫炎癥反應(yīng)的可能在目前無替代藥物的情況下，大環(huán)內(nèi)酯類仍然是MP感染的主要治療藥物，對難治性MP肺炎尤其應(yīng)注意足量、足療程的用藥,非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物,對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可

22、能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應(yīng)，應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。環(huán)丙沙星或莫西沙星治療,混合感染的治療,MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。,黏液高分泌-氣道損傷與肺內(nèi)并發(fā)癥的防治,支氣管鏡下灌洗治療可有效清

23、除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓，對大小氣道阻塞及其繼發(fā)性病變（阻塞性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張）具有一定效果有利于小氣道結(jié)構(gòu)與功能的恢復可清除病原、協(xié)助病原診斷與氣道病變的鑒別診斷重癥及難治性MP肺炎可早期給予支氣管鏡下灌洗，提高療效、縮短病程并減少后遺癥發(fā)生,糖皮質(zhì)激素,普通MPP無需常規(guī)使用急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kg．d)，療程3～

24、5 d。如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110 mg/L，白細胞分類中性粒細胞≥0. 78，血清LDH≥478 IU/L，血清鐵蛋白≥328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳 吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應(yīng)及肺不張時可應(yīng)用，療程l～3周。,IVIG,有糖皮質(zhì)激素使用指征但同時存在禁忌證（如有免疫功能缺陷）者重癥MP感染有肺外并發(fā)癥者尤其是神經(jīng)系統(tǒng)

25、受累者可考慮優(yōu)先使用IVIG對單純肺部受累患兒的治療目前尚缺乏文獻依據(jù),抗凝治療,D-二聚體升高肺部病變有栓塞征象肝素抗凝治療或其他,預后,多數(shù)MPP患兒預后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和／或功能損害，需進行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。