小兒結(jié)核病總論課件

1、,,,小兒結(jié)核病 總論,概述,結(jié)核病（tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結(jié)核最常見(jiàn)。發(fā)病情況：全世界1/3人口感染。130萬(wàn)兒童患結(jié)核病，每年死亡約40-50萬(wàn)。我國(guó)為2002年WHO認(rèn)定的全世界22個(gè)結(jié)核病高發(fā)國(guó)家之一，5.5億人感染，現(xiàn)有結(jié)核病人450萬(wàn)，每年13萬(wàn)人死于該病。,近年結(jié)核病發(fā)病率增加的原因,1、農(nóng)村打工者大量涌入城市，其居住環(huán)境惡劣，造成結(jié)核菌傳播；2

2、、人際交往頻繁，公共衛(wèi)生意識(shí)低，增加病菌傳播機(jī)會(huì)；3、發(fā)病者得不到及時(shí)合理治療，造成患者不斷增多。,,當(dāng)前結(jié)核病防治的嚴(yán)重問(wèn)題： 人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）的流行和艾滋病（AIDS)的出現(xiàn)，使感染者CD4T淋巴細(xì)胞衰竭，免疫功能?chē)?yán)重受損； 多藥耐藥性結(jié)核菌株（MDR-TB)的產(chǎn)生。3月24日：世界結(jié)核病日,病因,結(jié)核菌 屬分支桿菌屬、具抗酸性、為需氧菌革蘭染色陽(yáng)性、抗酸染色呈紅色。

3、 生長(zhǎng)特點(diǎn)：分裂繁殖緩慢，固定培養(yǎng)基需4-6周出現(xiàn)菌落。同位素標(biāo)記的選擇性營(yíng)養(yǎng)液體培養(yǎng)基（BACTEC）放射測(cè)量系統(tǒng)中生長(zhǎng)1-3周即可鑒別。最適宜生長(zhǎng)條件為PH7.4，PO213.3- 18.7KPa(100- 140mmHg)。,,分型：人型、牛型、 非洲型、鼠型。鳥(niǎo)型現(xiàn)劃為非典型分枝桿菌Ⅲ型。非洲型有人認(rèn)為并非獨(dú)立菌型，居于人型和牛型之間。人類(lèi)結(jié)核病的主要病原體為人型。 結(jié)核桿菌的抵抗力：較強(qiáng)，室內(nèi)陰暗潮濕處能

4、存活半年，陽(yáng)光直射2小時(shí)死亡，紫外線照射10-20分鐘死亡。,流行病學(xué),傳染源 開(kāi)放性肺結(jié)核（open pulmonary tuberculosis)患者為主要傳染源。 傳播途經(jīng) 呼吸道為主，主要是直徑2um左右的帶菌微滴核吸入呼吸道所致。少數(shù)經(jīng)消化道、皮膚、胎盤(pán)。 易感人群 生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、經(jīng)濟(jì)落后。,,,,兒童發(fā)病與否的取決因素：1、結(jié)核菌的毒力及數(shù)量2、機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱：麻疹、百

5、日咳、艾滋病、白血病、淋巴瘤等免疫功能低下和用免疫抑制劑治療者。3、遺傳因素：亞洲人種發(fā)病率高，組織相容性抗原（HLA）與結(jié)核病密切相關(guān)，HLA-BW35抗原者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍，發(fā)生結(jié)核性腦膜炎的可能性比無(wú)此抗原的個(gè)體大15倍多。,發(fā)病機(jī)制,結(jié)核病的免疫反應(yīng)是結(jié)核分枝桿菌和宿主兩個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，結(jié)核分枝桿菌的毒力和宿主對(duì)結(jié)核分枝桿菌的殺滅構(gòu)成結(jié)核病免疫過(guò)程的兩個(gè)方面。,,1、結(jié)核桿菌的致病性 結(jié)核桿菌的毒力與其

6、在細(xì)胞內(nèi)的生存有關(guān)，而與毒素的產(chǎn)生無(wú)關(guān)。 （1）在非活化的巨噬細(xì)胞內(nèi)（即新近遷移到感染部位的單核細(xì)胞），結(jié)核桿菌呈對(duì)數(shù)生長(zhǎng)。 （2）結(jié)核分枝桿菌能在液化的干酪病灶內(nèi)復(fù)制達(dá)巨大數(shù)量。,,2、宿主殺滅結(jié)核桿菌的途徑（1）巨噬細(xì)胞被激活，殺滅細(xì)胞內(nèi)感染的結(jié)核菌。（2）負(fù)載結(jié)核桿菌、呈非活化狀態(tài)的巨噬細(xì)胞被溶解，消除有利于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，使結(jié)核桿菌停止繁殖。,,3、結(jié)核病的免疫反應(yīng)（1）細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)（cell m

7、ediated immunity CMI ） （2）遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) （delay type hypersensitivity DTH ）,細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng),結(jié)核桿菌在肺泡被巨噬細(xì)胞吞噬 ↓ T細(xì)胞致敏 ↓IL-1 IL-2 致敏

8、T細(xì)胞擴(kuò)增 ↓IL-12 CD4+向Th1極化 分泌釋放細(xì)胞因子IFN-r TNF-a 趨化因子GM-CSF MIP 粘附分子 整合素 ↓

9、 ↓促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞從血液 CTL CD8 + NK細(xì)胞活性↑遷移到病變部位聚集、激 ↓活 、產(chǎn)生大量反應(yīng)性產(chǎn)物， 溶解已吞噬結(jié)核菌和受抗原釋放各種殺菌素 作用的巨噬細(xì)胞

10、 ↓ 消滅結(jié)核菌 形成肉芽腫 阻止結(jié)核菌播散,,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（DTH）,為初次感染結(jié)核桿菌4－8周后，通過(guò)致敏淋巴細(xì)胞的作用，人體組織對(duì)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的高敏反應(yīng)（超常變態(tài)反應(yīng)）。表現(xiàn)為局部組織滲出性炎癥，甚至干酪樣壞死，并有全身中毒癥狀。 結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性是DTH有效的診斷手段。 小兒原發(fā)感染后出現(xiàn)

11、的皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑和一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎都是變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)。,CMI和DTH的相關(guān)性,1、均是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)2、輕度DTH與保護(hù)性免疫反應(yīng)一樣具有殺滅結(jié)核桿菌的功能，但DTH并不是都對(duì)機(jī)體有利，結(jié)果決定于DTH反應(yīng)的強(qiáng)度。DTH弱時(shí)，說(shuō)明機(jī)體反應(yīng)性差和細(xì)胞免疫功能低下，則結(jié)核病發(fā)病較多，病情較重；DTH中等強(qiáng)度時(shí)，機(jī)體抵抗力最強(qiáng)，則病變局限；病灶內(nèi)結(jié)核菌多、毒力大、DTH過(guò)于強(qiáng)烈時(shí)，DTH加劇炎癥反應(yīng)及組織損傷，引

12、起干酪壞死，有時(shí)反而為結(jié)核菌播散創(chuàng)造了條件，對(duì)機(jī)體不利。,CMI和DTH在本質(zhì)上的區(qū)別,1、刺激二者的抗原不同：結(jié)核桿菌核糖體RNA 結(jié)核蛋白和細(xì)胞壁上的蠟質(zhì)D 2、介導(dǎo)二者的T細(xì)胞亞群不同：Th1 Th2 3、對(duì)結(jié)核菌的作用方式不同: 巨嗜細(xì)胞活化，殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌 溶解負(fù)載結(jié)核桿菌、呈非活化狀態(tài)的巨嗜細(xì)胞 4、介導(dǎo)二者的炎性因子不同：細(xì)胞因子 趨化因子,感染結(jié)核桿菌后發(fā)病情況

13、,,病理變化,結(jié)核病是一慢性炎癥基本病理變化：增殖、滲出、變性 三種病變常同時(shí)存在，可由于結(jié)核菌與機(jī)體狀態(tài)的不同而以其中一種為主，并在治療和發(fā)展過(guò)程中變化結(jié)核性病變的良性結(jié)局：吸收、纖維化、鈣化、骨化,診斷,（一 ）病史、癥狀和體檢：病史：1、現(xiàn)病史2、既往史3、結(jié)核病接觸史4、卡介苗接種史5、發(fā)病前急性傳染病史,,癥狀： 1、結(jié)核中毒癥狀 2、呼吸系統(tǒng)癥狀 3、結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn),,體檢：

14、 1、肺部 2、淋巴結(jié) 3、肝脾 4、結(jié)核過(guò)敏,（二）結(jié)核菌素試驗(yàn),1、方法： PPD 0.1ml 1單位 0.1ml 5單位 硬結(jié)測(cè)量時(shí)間：48→72小時(shí) 硬結(jié)平均直徑（mm）： （橫經(jīng)＋縱經(jīng)）÷2,,反應(yīng)強(qiáng)度判斷：硬結(jié)平均直徑

15、 ＜5mm 陰性 ≥5mm 陽(yáng)性（＋） 10—19mm 中度陽(yáng)性（＋＋） ≥20mm 強(qiáng)陽(yáng)性（＋＋＋） ≥20mm 加水皰、破潰、淋巴 管炎、 雙圈反應(yīng)等 極強(qiáng)陽(yáng)性 （＋＋＋＋）,,2、臨床意義：（1）陽(yáng)性反應(yīng)： ① 接種卡介苗后 ② 年長(zhǎng)兒 無(wú)明顯癥狀 曾感染結(jié)核菌 ③ 嬰幼兒 未接種

16、卡介苗 活動(dòng)性結(jié)核 ④ 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng) 活動(dòng)性結(jié)核病 ⑤ 陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性 強(qiáng)度由＜10mm增致 ＞10mm ，且增幅＞6mm 近期感染,,接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別,,,(2)陰性反應(yīng)：①未感染過(guò)結(jié)核②結(jié)核遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)前期③假陰性反應(yīng)：免疫功能低下或受抑制④技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效,,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、結(jié)核桿菌檢查： 重要確診手段 方法：

17、 痰涂片抗酸染色鏡檢 直接厚涂片,,結(jié)核菌培養(yǎng)： 在診斷中有特殊意義 BACTEC快速法可將培養(yǎng)時(shí)間縮短一半,,2、免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷 （1）酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） （2）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP） （3）DNA探針 （4）聚合酶聯(lián)式反應(yīng)（PCR） （5）線條DNA探針雜交試驗(yàn)3、血沉,,（四）影像學(xué)診斷

18、 1、X線檢查 2、計(jì)算機(jī)斷層掃描 3、磁共振影像（MRI）,,（五）其他輔助檢查 1、纖維支氣管鏡檢查 2、周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查 3、肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢,,（六）活動(dòng)性判定： 應(yīng)綜合臨床、X線表現(xiàn)和痰菌決定 小兒病例主要依據(jù)結(jié)素試驗(yàn)和X線 痰菌陽(yáng)性肯定屬活動(dòng)性,治療,（一

19、）一般治療 營(yíng)養(yǎng) 休息 避免傳染?。ǘ┛菇Y(jié)核藥物 治療目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌 防止血行播散 治療原則： 早期治療 適宜劑量 聯(lián)合用藥 規(guī)律用藥 堅(jiān)持全程 分段治療,目前常用抗結(jié)核藥物,1、殺菌藥物：（1）全殺菌藥：異

20、煙肼（INH） 利福平（RFP）（2）半殺菌藥：鏈霉素（SM） 吡嗪酰胺（PZA）2、抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB） 乙硫異煙胺（ETH）,針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥,（1）老藥的復(fù)合劑型： Rifamate(INH150mg+RFP3

21、00mg) Rifater(INH+RFP+PZA) （2）老藥的衍生物： Rifapentine為長(zhǎng)效利福霉素的衍生物 （3）新的化學(xué)制劑： 力排肺疾（Dipasic）為耐受性較好的INH 類(lèi)制品,小兒抗結(jié)核藥物,,結(jié)核病的現(xiàn)代化療原則,INH RFP SM RFP INH P

22、ZA ↓ ↓ 繁殖活躍的細(xì)胞外結(jié)核菌 繁殖緩慢的細(xì)胞內(nèi)菌 閉合干酪性病灶內(nèi)菌 ↓

23、↓ ↓ ↓不適當(dāng)治療 適當(dāng)治療殺菌作用 適當(dāng)治療殺菌作用 不適當(dāng)治療 ↓ ↓ ↓ ↓治療失敗 清除分

24、裂活躍細(xì)菌 清除持存菌 結(jié)核復(fù)發(fā) └ 結(jié)核病持久治愈 ┘,,化療方案,1、標(biāo)準(zhǔn)療法：用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型結(jié)核 INH +RFP和（或）EMB 9—12個(gè)月2、兩階段療法：用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎,,(1)強(qiáng)化治療階段： 聯(lián)用

25、3－4種殺菌藥物 長(zhǎng)程化療時(shí)需3－4個(gè)月 短程療法時(shí)一般為2個(gè)月 (2)鞏固治療階段： 聯(lián)用2種抗結(jié)核藥 長(zhǎng)程療法時(shí)12－18個(gè)月 短程療法時(shí)一般為4個(gè)月,,3、直接督導(dǎo)下的短程療法(DOTS)：為WHO治愈結(jié)核病人的重要策略 方案（1）2HRZ/4HR

26、 （2）2SHRZ/4HR （3）2EHRZ/4HR 若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月 必需在直接監(jiān)督下服藥,預(yù)防,1、控制傳染源：根本措施為早期發(fā)現(xiàn)和合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人。2、普及卡介苗接種： 1995年WHO更新的卡介苗初復(fù)種意見(jiàn)要點(diǎn)：⊙在結(jié)核病患病率和發(fā)病率均高的國(guó)家，應(yīng)盡可能在嬰兒出生時(shí)或1歲以內(nèi)接種卡介苗；⊙使用結(jié)核菌素皮試來(lái)決定卡介苗復(fù)種

27、的地方，必需停止這樣做；⊙對(duì)接種過(guò)卡介苗者，將不再提倡復(fù)種。,,1997年我國(guó)衛(wèi)生部決定自1998年起停止復(fù)種。 今年杭州市對(duì)所有新入學(xué)高一學(xué)生普查結(jié)核菌素皮試，對(duì)皮試陰性者復(fù)種卡介苗。禁種人群： （1）先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病者； （2）急性傳染病恢復(fù)期； （3）注射局部濕疹或全身皮膚?。?（4）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性。,,3、預(yù)防性化療：（1）目的：

28、 預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核 肺外結(jié)核病 青春期結(jié)核病復(fù)燃,,（2）適應(yīng)征： 密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者 ＜3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者 近期結(jié)素試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性者 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性新近患麻疹或百日咳者 結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性需

29、長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素 或免疫抑制劑者,,（3）方法： INH每天10mg/kg(≤300mg/d) 療程6-9個(gè)月 或INH每天10mg/kg(≤300mg/d) RFP每天10mg/kg(≤300mg/d) 療程3個(gè)月,課后小結(jié),1、結(jié)核病是由結(jié)核桿菌所致的慢性感染性疾病2、小兒初次接觸結(jié)核菌后是否發(fā)病，主要與機(jī)體的細(xì)胞免疫力強(qiáng)弱及細(xì)菌的毒力

30、和數(shù)量相關(guān)3、小兒結(jié)核病的診斷主要依據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查4、WHO推薦的直接督導(dǎo)下短程化療是目前治愈結(jié)核病人的重要策略5、預(yù)防結(jié)核病主要應(yīng)控制傳染源，普及卡介苗接種,問(wèn)題,1、預(yù)防結(jié)核病最根本的措施是什么？2、一位2歲患兒皮內(nèi)注射0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD后72小時(shí)測(cè)定局部硬結(jié)直徑，橫徑為12mm，縱徑為10mm，請(qǐng)判斷該患兒的結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度。該患兒出生后未曾接種過(guò)卡介苗，請(qǐng)問(wèn)您該給作何處理？

31、,病例,李某，女，12歲。因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽一月余”，起病以來(lái)感乏力、盜汗，胃納差，曾查PPD（—），門(mén)診胸片示“左上肺炎”，于2006年10月9日入院。其母有“肺結(jié)核”史?；純浩鸩『篌w重減輕2.5kg。入院檢：T37.1℃、 P92次/分、R28次/分、BP105/71mmHg，咽充血，心臟聽(tīng)診無(wú)殊，兩肺呼吸音增粗、未聞及干濕羅音。腹平軟、肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。輔檢：WBC8.4×109/L、N55.8%、L27.3%、H