小兒慢性咳嗽陳坤華

1、慢 性 咳 嗽,咳嗽持續(xù)4周以上或反復(fù)咳嗽,咳 嗽 的 解 剖,,咳嗽中樞,,,,效應(yīng)器官,咳嗽,受體,傳入支,傳出支,咳嗽狀態(tài)下可能存在,反復(fù)上感或上感后 局部刺激受體 三叉神經(jīng)鼻、鼻竇慢性炎癥 受體 三叉神經(jīng) 咳嗽咽、扁桃體慢性炎癥 受體 舌咽神經(jīng) 中樞喉、支氣管慢性刺

2、激 受體 迷走神經(jīng)哮喘 氣管、支氣管 受體 迷走神經(jīng),,,,,,,,,,,,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的分布,傳導(dǎo)性氣道上皮分布于：鼻腔的后2/3部分鼻竇鼻咽部氣管支氣管細(xì)支氣管,,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)—傳導(dǎo)性氣道的第一道防線,,粘液毯,粘液毯(粘液層和漿液層)；運(yùn)輸粘液的纖毛柱狀上皮細(xì)胞及纖毛；形成粘液毯的杯狀細(xì)胞和分泌腺；漿液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度。,粘液纖毛清除系統(tǒng)

3、的超微結(jié)構(gòu),粘液毯的功能轉(zhuǎn)運(yùn)：纖毛運(yùn)動，粘液毯更新，顆粒、病原菌被清除，防止感染發(fā)生屏障：防止上皮脫水、離子失衡、毒性物質(zhì)穿透，屏障作用免疫：IgA、 補(bǔ)體、干擾素、溶菌酶等還能分泌活性質(zhì)對各種抗原起屏障作用使粘液經(jīng)常保持濕潤：吸入氣體，加溫和濕化,轉(zhuǎn)運(yùn),屏障,免疫,濕潤,粘液層特性,來源：黏液腺、漿液腺，杯狀細(xì)胞和Clara細(xì)胞 黏液的產(chǎn)量：100ml/1～2升／天黏液的厚度：約為8?m，分為2層外層較黏呈凝膠樣，位于

4、纖毛頂部，便于吸附外來的顆粒2?m下層為水樣層，較稀薄，便于纖毛自由運(yùn)動 6um粘液的成分95％為水，尚有粘蛋白、粘多糖、磷脂和無機(jī)物等,纖毛及其清除功能,數(shù)量：每個纖毛上皮表面有200根纖毛擺動頻率：1000-1500次/分?jǐn)[動規(guī)律：周期節(jié)律性；方向性；同步協(xié)調(diào)性和異向性擺動速度：10-20mm/分；0.6-1.2m/時清除時效：完全清除2 ?m 顆粒/4小時 50%顆?？稍?4小時

5、清除完畢,粘液纖毛清除防御系統(tǒng)的功能,清除功能病原體吸入顆粒釋放代謝產(chǎn)物癌性毒素,防御功能粘附病原體防移位屏障免疫活性物質(zhì)粘液溶解酶、巨噬細(xì)胞防止上皮脫水、離子失衡,指在多種因素影響下，粘液纖毛清除系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的損傷，主要表現(xiàn)為粘液纖毛清除系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的破壞粘液毯變性纖毛損傷粘液毯與纖毛互動的損傷,導(dǎo)致粘液纖毛清除能力下降，并進(jìn)一步減弱傳導(dǎo)性氣道的免疫功能,粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病一組共同病理表現(xiàn)的疾病,

6、,感染!炎癥!,粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病氣道炎癥的惡性循環(huán),各種因素如：環(huán)境、空氣、污染誘發(fā)因素：（吸煙、藥物、病原菌、病毒、過敏原、幼年時呼吸道疾病等）,粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙纖毛的數(shù)量減少,CBF下降與纖毛擺動幅度,減低纖毛的協(xié)調(diào)性,細(xì)菌移植,炎癥反應(yīng),代謝產(chǎn)物/毒素,氣道上皮損傷,,,,,,MC清除率下降粘液淤積,,,,咳 嗽 的 兩 重 性,生理意義 保護(hù)與措施 阻止異物進(jìn)入下氣道 清除

7、下氣道異物，過多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染擴(kuò)散,咳 嗽 的 兩 重 性,自發(fā)性氣胸和出血 心力衰竭 暈厥 骨折,肺感染擴(kuò)散、肺不張、肺氣腫 流行病學(xué)的疾病傳播 傷口破裂、疝出現(xiàn)、頭痛、咳嗽嘔吐……,跨胸內(nèi)壓40Kpa(30mmHg),呼出氣體速率28米/秒；,病理狀態(tài)下并發(fā)癥 ：,小兒 慢性咳嗽的常見病因,嬰兒期 幼兒期 反復(fù)上感或上感后

8、 反復(fù)上感或上感后 先天性支氣管肺 傳染病早期 發(fā)育不全氣管食管瘺-腭裂 先天性支氣管肺 發(fā)育不全胃食管返流 原發(fā)性肺結(jié)核先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常 中葉綜合癥各種肺炎（吸入、感染） 支氣管異物間質(zhì)性肺炎

9、 間質(zhì)性肺炎巨細(xì)胞包涵性感染 佝僂病支原體、衣原體感染 免疫力低下百日咳 肺不張,學(xué)齡前期 學(xué)齡期鼻、鼻竇炎 慢性咽炎、扁桃體炎支氣管炎 鼻竇炎咽炎 哮喘扁桃體炎 支氣管異物哮喘

10、 支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核 過敏性鼻炎支氣管擴(kuò)張 神經(jīng)性咳嗽支氣管異物嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 少見肺疾病,按其發(fā)生機(jī)理將病因分為,呼吸道感染 變態(tài)反應(yīng)性疾病 異物或其它刺激 呼吸道受壓 心血管系統(tǒng) 先天畸形 神經(jīng)精神因素 其它：如VA缺乏、氣溫刺激,常見的病因,一:咳嗽變異

11、性哮喘（CVA）二：鼻后滴流綜合征（PNDs)、鼻炎、鼻咽炎、鼻竇炎三：扁桃體炎和/或腺樣增殖體肥大四：胃-食管返流性咳嗽（GERC）五：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）,慢性咳嗽的診斷途徑和步驟,病 史 年齡、急慢性、咳嗽情況、伴隨癥狀 臨床特點 慢性病灶 肺部體征,慢 性 上 頜 竇 炎,慢性咳嗽 咳痰不定 咳以夜間為主 常流涕、鼻阻、夜間張口呼吸 咽干、咽癢、咽痛； 頭痛、頭昏、上

12、頜竇區(qū)壓痛； 伴哮喘者，用支擴(kuò)劑效果不明顯； 慢性炎癥，但感染中毒癥輕微，有長期低熱 上頜竇瓦氏征X線片； 上頜竇穿刺。,過敏性鼻炎呼吸方式的改變,變應(yīng)性鼻炎鼻粘膜腫脹和分泌物滁 留導(dǎo)致鼻腔阻塞 鼻呼吸改為口呼吸干冷空氣直接對下呼吸 道的刺激 誘 發(fā) 哮 喘,后鼻部分泌物 倒流,增加了變應(yīng)原和 污染物的吸入,,,,,,,,,,,

13、,,哮 喘,支氣管痙攣顯著 喘息 輕微支氣管痙攣 胸悶 支氣管粘膜腫脹 咳嗽,咳嗽變異性哮喘(Cough Variant Asthma),不分年齡大小 持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性咳嗽>1月，清晨或運(yùn)動后 加重；臨床無感染征象，長期抗生素治療無效； 用支擴(kuò)劑，可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件） 個人過敏史或一級親屬中有哮喘病史（或變 應(yīng)原試驗（+）； 氣道呈高反應(yīng)

14、 激發(fā)試驗； 排除其他引起慢性咳嗽的疾患；,胃 食 管 返 流,胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)張力低下 頻發(fā)的解剖結(jié)構(gòu)的一過性松弛 食管下端粘膜的玫瑰花瓣狀折疊 返流物的攻擊 嘔吐;返流性食管炎;生長停滯、貧血,胃 食 管 返 流,與返流相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病 支氣管肺感染； 哮喘小兒中25-80%有胃食管返流； 窒息和呼吸暫停； 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、腦癱、智能低下,食管鋇餐造影

15、 食管測壓：24小時食管運(yùn)動功能 食管鏡檢查：食管粘膜病變 食管pH值監(jiān)測：24小時，金標(biāo)準(zhǔn)，pH<4 B超,慢性咳嗽三聯(lián)癥：,哮喘鼻后滴漏綜合征胃食管返流 單獨或聯(lián)合占93.6%,嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,慢性咳嗽X胸片正常肺功正常、激發(fā)試驗（-）痰嗜酸粒細(xì)胞比例〉0.03排除疾病

16、激素有效,其他,結(jié)核異物支擴(kuò)、慢性間質(zhì)性肺炎先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常支氣管肺發(fā)育不全習(xí)慣性咳嗽,,粘液纖毛清除系統(tǒng)障礙性疾病--纖毛不動綜合征（Kartagener Syndrome）纖毛超微結(jié)構(gòu)異常(纖毛缺乏蛋白臂,纖毛細(xì)胞減少),輔助檢查,誘導(dǎo)痰檢查：細(xì)胞學(xué)檢查是嗜酸粒細(xì)胞、痰培養(yǎng)、涂片、超聲霧化吸入高滲鹽水影像學(xué)檢查：X線胸片：病變部位、范圍、形態(tài)、性質(zhì)、上頜竇瓦氏位X線片。CT：發(fā)現(xiàn)縱隔前后、胸部病變、腫大淋巴結(jié)。

17、高分辨CT：早期間質(zhì)性肺疾病、支擴(kuò)。肺功能：支擴(kuò)試驗、激發(fā)試驗、血氣分析纖支鏡：氣管內(nèi)病變、異物、結(jié)核、支氣管肺灌洗,輔助檢查,變應(yīng)性測定：血清特異性IgEB超食管24hPH 測定<4的次數(shù)，返流時限與咳嗽關(guān)系咳嗽敏感性檢查：辣椒素、氣霧溶液膠顆粒，咳嗽〉5次的最低激發(fā)濃度系慢性咳嗽其他：胸膜活檢、肺穿刺,慢性咳嗽病因診斷流程圖,詢問病史體格檢查,X線胸片,無明顯病變,通氣功能+激發(fā)試驗，誘導(dǎo)痰檢查,PNDS,針對性治

18、療,鼻竇片、鼻咽鏡 食管 PH值 纖支鏡 CT SPT lgE,感梁、結(jié)核、畸形、異物,針對性治療,有 效,無 效,PNDS,GERC,其 他,無 效,有 效,CVA,EB,其 他,可疑診斷,選擇性檢查,,明確診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,明顯病變,,病 因 治 療,病因治療,慢性扁桃體炎手術(shù)指征（慎用手術(shù)切除）抗

19、生素3—6周治療癥狀不緩解或急性化膿反復(fù)發(fā)作氣道阻塞明顯，張口呼吸，鼻鼾聲明顯影響生長發(fā)育，出現(xiàn)口頜面畸形,病因治療,慢性上頜竇炎穿刺排膿抗生素選用4—6周,病因治療,胃食管返流嗎叮啉，提高床頭，改變飲食結(jié)構(gòu)手術(shù)指征：6-8周保守和藥物治療無效，且有致命性并發(fā)癥嚴(yán)重食管炎或狹窄者反復(fù)嘔吐和呼吸道疾病致生長發(fā)育障礙或嚴(yán)重營養(yǎng)障礙并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良,哮喘的藥物治療,快速緩解藥物短效吸入型β2激動劑短效口服β2

20、激動劑抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素短效茶堿,長期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型長效β2激動劑口服長效β2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色苷酸鈉尼多克羅米,免疫調(diào)節(jié)劑,IVIG卡介苗多糖核酸烏體林斯胸腺肽轉(zhuǎn)移因子：普利莫、還爾金、黃芪,免疫調(diào)節(jié)劑,靜脈丙種球蛋白（IVIG）人血丙種球蛋白95%為IgG，IgA、IgM微量常規(guī)治療差I(lǐng)gG低下IgG類缺陷致反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)哮喘,免疫調(diào)節(jié)劑,靜脈丙種球蛋白（IV

21、IG）用于激素依賴患者作用：中和抗原 調(diào)節(jié)TH細(xì)胞亞群 降低IgE水平 抑制炎癥細(xì)胞趨化，減輕氣道炎癥用法：300—600mg/kg.次　每月一次＊３-６月,病因治療,免疫脫敏抗組胺藥物應(yīng)用止咳、化痰,痰,祛痰——兒童呼吸道疾病治療重點之一,堵塞呼吸道引起狹窄痙攣肺不張,咳嗽,加重感染,稀釋痰液 液化粘痰 痰易于咳出

22、 對呼吸道刺激 止咳,,祛痰和止咳（水樣層、凝膠層、纖毛運(yùn)動、DHA裂解）,,,,刺激性祛痰藥,安息香酊，桉葉油等?加入沸水中蒸氣刺激呼吸道粘膜?腺體分泌增加?痰液稀釋,,,,乙酰半胱氨酸?分解痰液的粘性成分（粘多糖和粘蛋白）?痰液液化、粘滯度降低,粘液溶解劑,,粘液調(diào)節(jié)劑,溴己新，羧甲半胱胺酸等? 作用于氣管支氣管粘膜腺體的粘液產(chǎn)生細(xì)胞?促分泌粘滯性低的小分子粘