國家基層高血壓防治管理指南-藥物治療-2018

1、,國家心血管病中心國家基本公共衛(wèi)生服務項目 基層高血壓管理辦公室阜外華中心血管病醫(yī)院 高血壓科 趙秋平,國家基層高血壓防治管理指南2017藥物治療,提 綱,高血壓治療原則及目標初始用藥選擇策略無合并癥高血壓治療方案有合并癥高血壓治療方案,,,,基層高血壓管理辦公室,,,高血壓治療原則,3,達標降壓達標為根本，考慮當?shù)貤l件及患者承受能力平穩(wěn)優(yōu)選長效藥物，平穩(wěn)降壓長期管理：強調長期治療依從性綜合管理選擇降壓

2、藥時綜合考慮伴隨疾病其他綜合治療措施：抗血小板及調脂治療,基層高血壓管理辦公室,一般高血壓患者降至140/90mmHg以下；65-80歲控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；年齡≥80歲降壓目標為150/90mmHg以下；合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者可在140/90mmHg的基礎上再適當降低,降壓目標,,,基層高血壓管理辦公室,14,啟動藥物治療時機,,,所有高血壓患者一旦診斷，建

3、議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療,基層高血壓管理辦公室,17,降壓藥物治療時機,高危、很高?；?級高血壓患者 立即開始藥物治療確診的2級高血壓患者 考慮開始藥物治療1級高血壓

4、非藥物治療數(shù)周后不達標 開始藥物治療,——2010中國高血壓防治指南,2015中國臺灣高血壓指南,2010中國高血壓防治指南,降壓藥物應用的基本原則,,,,,,,,,,,,小劑量,,,優(yōu)先選擇長效制劑,聯(lián)合應用,個體化,盡量選擇證據(jù)明確、可改善預后的五大類降壓藥物A– ACEI，ARBs：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑B – β-blockers：β受體阻滯劑C – CCBs：鈣拮抗劑（二氫吡啶類常用于降壓）

5、D – Diuretics：利尿劑 （噻嗪類利尿劑常用于降壓）,,,常用降壓藥物,由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復方制劑也推薦使用,基層高血壓管理辦公室,18,其他有明確降壓作用的藥物仍可使用-α受體阻斷劑：特拉唑嗪如復方利血平片，復方利血平氨苯蝶啶片（0號）等,,,常用降壓藥物,基層高血壓管理辦公室,19,,降壓藥物治療方案,充血性心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢性腎臟疾病：伴蛋白尿者尤其適用,,,ACEI/ARB：適應證,合

6、并上述四類疾病的高血壓患者尤其適用,基層高血壓管理辦公室,絕對禁忌證妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄相對禁忌證嚴重腎功能不全（肌酐≥3mg/dl）可能懷孕的女性,,,ACEI/ARB：禁忌證,基層高血壓管理辦公室,14,,,ACEI/ARB：不良反應,咳嗽：僅ACEI，若出現(xiàn)可換用ARB血管神經(jīng)性水腫：少見,基層高血壓管理辦公室,A類：ACEI/ARB降壓藥物用法,改善預后心肌梗死后心力衰竭（穩(wěn)定期） 減輕癥狀勞力性心絞痛

7、,,,?-受體阻滯劑：降壓適應證,基層高血壓管理辦公室,絕對禁忌證嚴重心動過緩（心率＜55次/分）病態(tài)竇房結綜合征II、III度房室傳導阻滯支氣管哮喘相對禁忌證慢性阻塞性肺病周圍動脈疾病,,,?-受體阻滯劑的禁忌證,基層高血壓管理辦公室,心動過緩支氣管痙攣其他：- 糖脂代謝異常（如普萘洛爾）,,,?-受體阻滯劑的常見不良反應,基層高血壓管理辦公室,常見?受體阻滯劑劑量及用法,降壓作用強，耐受性好無絕對禁忌證，適用范

8、圍相對廣 老年單純收縮期高血壓更適用,,,鈣離子拮抗劑：適應證,基層高血壓管理辦公室,無絕對禁忌證 相對禁忌- 快速型心律失常（C易引起心率加快，特別是短效藥物）- 充血性心力衰竭,,,鈣離子拮抗劑：禁忌證,基層高血壓管理辦公室,脛前、踝部水腫- 為常見副作用- 與利尿劑或ACEI合用可以減輕或消除水腫癥狀頭痛,,,鈣離子拮抗劑：不良反應,基層高血壓管理辦公室,二氫吡啶類降壓藥物用法,老年高血壓單純收縮期高血壓心力衰竭

9、,,,噻嗪類利尿劑：適應證,基層高血壓管理辦公室,絕對禁忌證：痛風（高尿酸血癥）相對禁忌證：妊娠主要不良反應：低血鉀,,,噻嗪類利尿劑：禁忌證及不良反應,基層高血壓管理辦公室,D類：噻嗪類利尿劑用法,給藥及調整策略,,,先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標再加用第二種藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，或單片固定劑量復方制劑 每調整一次藥物種類或劑量，觀察2-4周,基層高血壓管理辦公室

10、,JNC8,,,降壓藥物聯(lián)用原則,基層高血壓管理辦公室,協(xié)同降壓副作用抵消改善預后，保護靶器官,,,無合并癥*高血壓治療流程,*合并癥：特指冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病、外周動脈粥樣硬化病,基層高血壓管理辦公室,21,,,有合并癥*高血壓治療流程,1 合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列入

11、本表。2 兩藥合用，應從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。3 C類用于心肌梗死時，限長效藥物。C類用于心力衰竭時，僅限氨氯地平及非洛地平兩種藥；4 D類用于心肌梗死時包括螺內酯；用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內酯。5 肌酐水平首次超出正常，降壓治療方案建議由上級醫(yī)院決定。,基層高血壓管理辦公室,22,,,特殊的高血壓“合并癥”,基層高血壓管理辦公室,單獨列出下述“合并癥”的目的：從整體降低心血管病風險角度考慮選擇降壓藥物，不同于一般

12、高血壓患者冠心病（心肌梗死、心絞痛）腦卒中心力衰竭糖尿病慢性腎臟疾病外周動脈粥樣硬化,,,高血壓合并冠心病-心肌梗死,基層高血壓管理辦公室,首選：A+Bβ受體阻滯劑：長期應用，再梗及死亡風險顯著下降 推薦：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等ACEI：降低死亡風險，多數(shù)藥物有內皮保護作用ARB：不能耐受ACEI者可換用ARB，改善預后，但不優(yōu)于ACEI指南強烈推薦所有無禁忌證的心肌梗死患者均服用A和B注意：心肌梗死

13、急性期避免血壓過低，注意劑量,,,高血壓合并冠心病-心絞痛,基層高血壓管理辦公室,首選：B或C或Aβ受體阻滯劑：降低心肌耗氧，緩解心絞痛癥狀 推薦：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。指南推薦弱于心肌梗死二氫吡啶類鈣拮抗劑：抗心絞痛（β受體阻滯劑不耐受，或用后血壓仍高），抗動脈粥樣硬化ACEI：降低心血管事件風險，對于穩(wěn)定型心絞痛證據(jù)弱于心肌梗死ARB：不能耐受ACEI者可換用ARB，改善預后，但不優(yōu)于ACEI,,,高血壓合并腦卒中

14、,基層高血壓管理辦公室,降壓是硬道理：收縮壓每降低10mmHg，舒張壓每降低5mmHg，卒中風險降低30-40%首選：C或A或Dβ受體阻滯劑：降低卒中風險證據(jù)略弱于其他類藥物,,,高血壓合并心力衰竭,基層高血壓管理辦公室,心力衰竭：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、心肌重構為心力衰竭的重要機制治療目標：抑制RAAS、交感神經(jīng)活性，改善預后，控制癥狀首選藥物：ACEI/ARB，β受體阻滯劑 （改善預后

15、）有鈉水潴留者應加用利尿劑（可選擇袢利尿劑如呋塞米等，改善癥狀）伴射血分數(shù)低的心衰：醛固酮受體拮抗劑（改善預后）注意：慢性收縮功能不全患者應避免低血壓，起始根據(jù)血壓水平，從小劑量開始,,,高血壓合并慢性腎臟疾病,基層高血壓管理辦公室,高血壓可導致腎損害，也可使慢性腎臟疾病進展，應積極控制血壓，保護腎功能，降低死亡及心血管病發(fā)生風險首選AACEI/ARB：延緩微量白蛋白尿進展，減少尿蛋白，具有腎臟保護作用CCB：與A聯(lián)用，協(xié)同