南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)影像精品課程之肺部炎癥

1、肺部炎癥,南大一附院影像科 王敏,肺炎系指發(fā)生于肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)的炎癥性疾患。生物性致病因子、過(guò)敏以及物理、化學(xué)因素均可引起肺炎，其中以生物性致病因子中的細(xì)菌所引起的肺炎最為常見(jiàn)。生物性致病因子的感染途徑可為氣源性、血源性或淋巴源性，在肺內(nèi)沿支氣管肺泡系蔓延(經(jīng)支氣管、孔氏孔、蘭勃管)。病變可以腺泡、肺小葉、肺段或肺葉為單位。,除大葉性肺炎有明確的分期(充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及溶解消散期)之外，其他種類(lèi)的肺炎均無(wú)明確的分期。

2、,根據(jù)病因種類(lèi)、病變部位、病變性質(zhì)、病變范圍和臨床經(jīng)過(guò)的不同，肺炎有不同的分類(lèi)方法。,按病因分類(lèi)：感染性肺炎(如細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、真菌、原蟲(chóng)等)，過(guò)敏性肺炎，物理及化學(xué)因素引起的肺炎。按顯微鏡下的病變部位分類(lèi)：肺泡炎、間質(zhì)性肺炎。,按病變性質(zhì)分類(lèi)：如漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎、壞死性炎。按病變范圍分類(lèi)：大葉性肺炎、小葉性肺炎、肺段性肺炎。,肺部炎癥,1、大葉性肺炎 2、支氣管肺炎

3、3、克雷白桿菌肺炎 4、病毒性肺炎 4、支原體肺炎 6、過(guò)敏性肺炎 7、間質(zhì)性肺炎 8、機(jī)遇性感染 9、放射性肺炎 10、吸入性肺炎11、慢性肺炎 12、肺炎性假瘤 13、肺膿腫,大葉性肺炎,病理變化 大葉性肺炎的致病菌95％為肺炎雙球菌。根據(jù)病變的發(fā)展可分為四期：即①充血期(發(fā)病后1 2—24小時(shí))：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺泡腔內(nèi)有少量滲出液。②紅色

4、肝變期(發(fā)病后2—3天)：肺泡腔內(nèi)充有纖維素及大量紅細(xì)胞。③灰色肝變期(發(fā)病后4—6天)：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量白細(xì)胞。④消散期(發(fā)病后7一l 0天)：白細(xì)胞溶解，纖維素性滲出物逐漸被吸收。,如果治療及時(shí)、恰當(dāng)，大葉性肺炎可在2周左右明顯或完全吸收；如治療不及時(shí)或不充分，病變可延遲吸收，甚至演變?yōu)榉文撃[。,臨床表現(xiàn),好發(fā)于青壯年，多于冬春季節(jié)發(fā)病，發(fā)病急。高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛及氣急為常見(jiàn)癥狀，咯鐵銹色痰為典型表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。,影像表

5、現(xiàn),充血期：在大葉范圍內(nèi)可見(jiàn)肺紋理增強(qiáng)及散在斑片狀陰影；肝變期(紅色及灰色肝變期)：可見(jiàn)占大葉大部分的大片狀陰影或大葉陰影；消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，進(jìn)而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至完全吸收。,大葉性肺炎（右上葉后段）,大葉性肺炎（右中葉）,大葉性肺炎右下葉,大葉性肺炎,大葉性肺炎CT表現(xiàn),治療前后,鑒別診斷：-- 肝變期：與肺結(jié)核、中央型肺癌的肺不張以及肺炎型肺癌相鑒別。 --消散期：與肺結(jié)核鑒

6、別。臨床病史、實(shí)驗(yàn)室資料以及某些特征性影像表現(xiàn)。,支氣管肺炎,又稱(chēng)為小葉性肺炎，多見(jiàn)于兒童和老年人或身體虛弱的病人。,病理改變,多來(lái)自鏈球菌、葡萄球菌及肺炎雙球菌的感染。或者為急、慢性傳染病、消耗性疾病，兒童可并發(fā)于百日咳、麻疹、猩紅熱等。細(xì)菌侵入支氣管系，引起氣管、支氣管的炎癥，逐漸向肺泡擴(kuò)展，形成以小葉、腺泡為單位的炎癥，故稱(chēng)為小葉性肺炎。滲出物為大量白細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。當(dāng)炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，滲出物逐漸吸收而痊愈。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱，咳嗽

7、，粘而膿性痰，常有呼吸困難，因細(xì)支氣管被滲出物阻塞而引起; 胸痛，很少有血痰。,影像表現(xiàn),病變好發(fā)于兩肺中下野的中內(nèi)帶。肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周?chē)?。斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合成大片實(shí)變影。肺氣腫： 空洞：化膿菌感染易出現(xiàn)“肺氣囊”胸膜病變：數(shù)量不等的胸腔積液。,肺紋理增強(qiáng)、模糊：支氣管炎和支氣管周?chē)住?斑片狀影：腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分

8、布，可互相融合成大片實(shí)變影。,支氣管炎和支氣管周?chē)住夤鼙谠龊?小葉中心細(xì)支氣管增厚,,,支氣管肺炎—樹(shù)丫征,腺泡、小葉滲出、實(shí)變影，邊緣模糊，多沿支氣管走行分布，可互相融合。,間質(zhì)性肺炎,病理改變,細(xì)菌或病毒感染(前者多見(jiàn))→支氣管炎→支氣管壁→支氣管周?chē)伍g質(zhì)→水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 炎癥→間質(zhì)內(nèi)的淋巴管→淋巴管炎和淋巴結(jié)炎 終末細(xì)支氣管炎癥→部分或完全性阻塞→局限性肺氣腫或肺不張,急性間質(zhì)性肺炎大體病理標(biāo)本,臨床表現(xiàn),小兒多

9、見(jiàn)，發(fā)熱、咳嗽、氣急、紫紺，臨床癥狀明顯而體征少。,影像表現(xiàn),①病變分布：多累及兩側(cè)，好發(fā)肺門(mén)區(qū)附近及肺下野 ②病變形態(tài)：累及的間質(zhì)部位不同，顯示的形態(tài)不同③肺門(mén)改變：肺門(mén)陰影增大，密度增深，但結(jié)構(gòu)不清④阻塞征象：炎性分泌物阻塞可引起肺氣腫或肺不張⑤吸收消散：粟粒點(diǎn)狀影先吸收，后條紋影逐漸消失,影像表現(xiàn)： --肺紋理增強(qiáng)模糊、紊亂，兩肺下野明顯；-- 肺門(mén)影增大、增濃，結(jié)構(gòu)紊亂模糊，肺

10、門(mén)支氣管周?chē)祝?- 網(wǎng)狀、小點(diǎn)狀陰影：肺間質(zhì)炎癥的重疊影像，與模糊的肺紋理并存。 --彌漫性肺氣腫改變.,急性間質(zhì)性肺肺炎、間質(zhì)纖維化,,間質(zhì)性肺炎,慢性間質(zhì)性肺炎,肺炎性假瘤,臨床X線、大體病理均酷似腫瘤，鏡檢屬于炎性增生，或與炎癥結(jié)局相關(guān)的病變。大多數(shù)假瘤源于機(jī)化性肺炎，或是一種延遲消散、不消散的肺炎。命名甚多，如組織細(xì)胞瘤、黃色瘤、成肌纖維細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞肉 芽腫、假性淋巴瘤等。,病理改變,組織細(xì)胞增生型：以組織細(xì)胞

11、的增生為主乳頭狀增生型：以肺泡上皮的乳頭狀增生為主硬化血管瘤型：主要成分是血管增生和上皮乳頭狀增生淋巴細(xì)胞型：以淋巴細(xì)胞為主漿細(xì)胞型：以漿細(xì)胞為主,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于成年人男性多于女性咳嗽痰中帶血可無(wú)任何癥狀可曾有肺炎史,影像表現(xiàn),發(fā)生部位： 可發(fā)生肺的任何部位，大多位于肺的表淺部位假瘤形態(tài)： 可呈圓形或類(lèi)圓形，也可呈駝峰狀或不規(guī)則形假瘤大?。?直徑在2~4cm，也可 〉5cm，少數(shù) 〉10cm假瘤密度： 呈中等均

12、勻密度，硬化血管瘤型可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化,假瘤邊緣： 有假包膜者邊緣清楚，無(wú)假包膜者則邊緣模糊鄰近改變： 鄰近胸膜可見(jiàn)粘連增厚，少數(shù)偶引起肺葉不張動(dòng)態(tài)觀察： 假瘤可在數(shù)年內(nèi)無(wú)明顯增大，少數(shù)可發(fā)生癌變,炎性假瘤,炎性假瘤,肺膿腫,肺膿腫是肺部化膿性炎癥，在病原菌中以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見(jiàn)，可混合感染。病菌侵入途徑可為支氣管吸入或血行感染。 早期肺實(shí)質(zhì)化膿性炎癥----液化壞死----膿腫形成,按病程及病變演變分

13、 急性肺膿腫 慢性肺膿腫按感染途徑的不同分 ①吸入性 ②血源性 ③直接蔓延,病理改變,經(jīng)支氣管吸入帶菌分泌物或污染物在終末支氣管及肺內(nèi)引起化膿性炎癥。肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)以中性粒細(xì)

14、胞為主的滲出液，并見(jiàn)膿細(xì)胞。化膿性炎癥進(jìn)展、液化壞死物經(jīng)支氣管排出后則形成膿腔。此時(shí)肺泡、呼吸支氣管及細(xì)支氣管可遭到破壞。化膿性炎癥經(jīng)適當(dāng)治療可以逐漸吸收，膿腔閉合，也可殘留纖維灶。,治療不當(dāng)，膿腔壁發(fā)生纖維組織增生時(shí)，則可形成慢性肺膿腫。血源性肺膿腫為敗血癥的并發(fā)癥。經(jīng)血行至肺部的化膿菌，首先引起血管栓塞、細(xì)菌繁殖，并形成化膿性肺炎灶。進(jìn)而沿支氣管肺泡系向周?chē)?，使化膿性炎性灶由小變大。在短時(shí)間內(nèi)病灶液化，壞死物排出形成薄壁膿腔

15、。治療及時(shí)可不留任何痕跡而治愈。膿腫破入胸腔可形成膿胸。,臨床表現(xiàn),急性期：發(fā)病急劇，高熱、寒戰(zhàn)、體溫呈弛張型，胸痛，咯膿臭痰，有時(shí)咯血。WBC明顯升高。慢性期：間歇性發(fā)熱及持續(xù)性咳嗽，咳痰，可出現(xiàn)杵狀指（趾）。,影像表現(xiàn),急性期可表現(xiàn)為大小不同、邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。支氣管源性肺膿腫多為單發(fā)，病變范圍可為大灶甚至占一大葉的大部分。血源性者表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)球形或不規(guī)則斑片狀病灶。,急性肺炎期,血源性肺膿腫,膿腫形成期，支

16、氣管源性肺膿腫在大片陰影中可見(jiàn)密度減低區(qū)，其中可見(jiàn)液平。慢性肺膿腫以膿腫壁較厚、周?chē)?rùn)少為特征。血源性肺膿腫在短時(shí)間內(nèi)(多在l一2天內(nèi)或3—4天內(nèi))可在兩肺中下野形成多發(fā)薄壁空洞，有的洞內(nèi)無(wú)液平，有的洞內(nèi)有液平，洞周?chē)?rùn)少。,膿腫形成期,左下肺膿腫,右肺膿腫,右肺中葉膿腫,左下肺膿腫,右下肺膿腫,治療前后,膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合。周?chē)仔詽B出吸收可不留任何痕跡，或殘留范圍不等、呈不規(guī)則的纖維灶，也可呈殘留較長(zhǎng)時(shí)間而不

17、吸收的肺大泡，血源性肺膿腫吸收后多不留任何痕跡。,膿胸表現(xiàn)：肺膿腫可并發(fā)膿胸或包裹性膿胸，在X射線上包裹性膿胸表現(xiàn)為靠胸壁的扁丘狀陰影，胸腔積膿可表現(xiàn)為胸下部大片狀陰影，膈角也為陰影占據(jù)。膿胸吸收以后不留痕跡，也可留下胸膜增厚及胸膜粘連。,肺膿腫與膿胸,鑒別診斷,在急性期(1.5個(gè)月內(nèi))，支氣管源性肺膿腫需與一般肺炎鑒別。多發(fā)性肺膿腫需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。在亞急性期(發(fā)病后1.5個(gè)月以上)及慢性期(發(fā)病后3個(gè)月以上)應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺癌、先天

18、性肺囊腫繼發(fā)感染、肺真菌病鑒別。,一般肺膿腫為急性化膿性炎癥，因組織液化、壞死快，空洞出現(xiàn)液平是肺膿腫的特點(diǎn)。實(shí)際工作中，肺結(jié)核空洞、肺癌空洞、肺囊腫感染均可出現(xiàn)液平。腫塊外有分葉的外緣，內(nèi)壁凹凸不平是肺癌的表現(xiàn)，結(jié)核空洞往往有衛(wèi)星病灶。肺囊腫周?chē)鸁o(wú)浸潤(rùn)或浸潤(rùn)少。鑒別診斷時(shí)應(yīng)查痰找結(jié)核菌和癌細(xì)胞，因?yàn)橛袝r(shí)從臨床上和X射線影像上鑒別比較困難。,慢性肺炎,慢性非特異性炎，原發(fā)性慢性肺炎和由急性肺炎演變而來(lái)的慢性肺炎。,病理改變,基本病理變

19、性增生滲出大體形態(tài) 彌漫型局限型,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于老年人男性多于女性彌漫性者以咳嗽、氣喘及咳痰為主要癥狀局限性者以咳嗽、咯血及胸痛為主要癥狀其病程長(zhǎng)短不等，數(shù)月至數(shù)年甚至十幾年,影像表現(xiàn),X線①肺紋理增強(qiáng)②結(jié)節(jié)和斑片狀影③肺段、葉團(tuán)塊狀影④蜂窩狀及杵狀影⑤肺氣腫征象,CT①多見(jiàn)于下葉背段及右中葉②病灶內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征③偶見(jiàn)柱狀或囊狀支擴(kuò)管腔④有時(shí)可見(jiàn)大小不等的膿腔⑤病變肺葉或肺段體積縮小⑥有時(shí)可