動脈硬化閉塞性疾病

1、動脈硬化性閉塞性疾病,童 鐘安醫(yī)大附屬三院,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,概 況,全身性疾?。欢嘁娪谀行?，45歲以上；累及大、中動脈；以腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)最為多見；后期可以累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)動脈；引起下肢動脈慢性缺血的臨床表現(xiàn)。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。動脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)浸潤并在動脈壁積聚。 血流沖擊在動脈分叉部位造成的剪切力，或某些特殊的

2、解剖部位（如股動脈的內(nèi)收肌管裂口處），可對動脈壁造成慢性機(jī)械性損傷。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,病理改變,病理表現(xiàn)為內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，中膜變性或鈣化，腔內(nèi)有繼發(fā)血栓形成，最終使管腔狹窄，甚至完全閉塞。血栓或斑塊脫落，可造成遠(yuǎn)側(cè)動脈栓塞。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,病變類型,主一髂動脈型，主一髂一股動脈型，累及主一髂動脈及其遠(yuǎn)側(cè)動脈的多節(jié)段型，部分病例可伴有腹主動脈瘤,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與病程進(jìn)展、動

3、脈狹窄及側(cè)支代償?shù)某潭认嚓P(guān)。早期癥狀為患肢冷感、蒼白，進(jìn)而出現(xiàn)間歇性跛行。病變局限在主髂動脈者，疼痛在臀、髖和股部，可伴有陽萎；累及股一腘動脈時(shí)，疼痛在小腿肌群。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,后期，患肢皮溫明顯降低、色澤蒼白或發(fā)紺，出現(xiàn)靜息痛，肢體遠(yuǎn)端缺血性壞疽或潰瘍。早期慢性缺血引起皮膚及其附件的營養(yǎng)性改變、感覺異常及肌萎縮。患肢的股、腘、脛后及足背動脈搏動減弱或不能捫及。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,檢 查,一般檢查四肢和頸部動脈觸診及

4、聽診，記錄間歇性跛行時(shí)間與距離，對比測定雙側(cè)肢體對應(yīng)部位皮溫差異，肢體抬高試驗(yàn)（Burger 試驗(yàn)）。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,踝肱指數(shù)超聲多普勒檢查磁共振成像檢查(MRI)數(shù)字減影血管造影(DSA),血管狀況評估,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,檢 查,超聲多普勒檢查：計(jì)算踝／肱指數(shù)（ABI ，踝部動脈壓與同側(cè)肱動脈壓比值），正常值0. 9 ~1.3 , < 0.9 提示動脈缺血，< 0.4 提示嚴(yán)重缺血。彩色超聲多普勒掃

5、描可顯示管壁厚度、狹窄程度、有無附壁血栓及測定流速。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,雙功彩色超聲儀,,斑塊鈣化,,,,股淺動脈狹窄,,,股淺動脈閉塞,,,腘動脈閉塞,MRA,腹主-髂動脈閉塞,髂股動脈閉塞,,,股動脈閉塞,診斷 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查,髂外動脈狹窄,髂外動脈閉塞,,,DSA,CTA,肢端壞疽,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,診 斷,年齡＞45 歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，均應(yīng)考慮本病。結(jié)合前述檢查的陽

6、性結(jié)果，尤其是大、中動脈為主的狹窄或閉塞，診斷即可確立。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患肢皮膚溫度較低，色澤較蒼白，足背和（或）脛后動脈搏動減弱；ABI＜0 . 9 。但是，患肢已有局限性動脈狹窄病變。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅱ期：以活動后出現(xiàn)間歇性跛行為主要癥狀。根據(jù)最大間歇性跛行距離分為:Ⅱa>200m;Ⅱb<200

7、m ?；贾亟档?、蒼白更明顯，可伴有皮膚干燥、脫屑、趾（指）甲變形、小腿肌萎縮。足背和（或）脛后動脈搏動消失。下肢動脈狹窄的程度與范圍較Ⅰ期嚴(yán)重，肢體依靠側(cè)支代償而保持存活。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀。疼痛劇烈且為持續(xù)性，夜間更甚，迫使病人屈膝護(hù)足而坐，或輾轉(zhuǎn)不安，或借助肢體下垂以求減輕疼痛。除Ⅱ期所有癥狀加重外，趾（指）腹色澤暗紅，可伴有肢體遠(yuǎn)側(cè)浮腫。動脈已有廣泛、嚴(yán)重的狹窄，側(cè)支循環(huán)

8、已不能代償靜息時(shí)的血供，組織瀕臨壞死。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,Fontaine法分期,Ⅳ期：癥狀繼續(xù)加重，患肢除靜息痛外，出現(xiàn)趾（指）端發(fā)黑、干癟，壞疽或缺血性潰瘍。如果繼發(fā)感染，干性壞疽轉(zhuǎn)為濕性壞疽，出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁等全身毒血癥狀。病變動脈完全閉塞，ABI＜0.4 。側(cè)支循環(huán)所提供的血流，已不能維持組織存活。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,血栓閉塞性脈管炎。多見于青壯年，主要累及肢體中、小動脈的節(jié)段性閉塞，往往有游走性淺靜脈炎病史

9、，不常伴有冠心病、高血壓、高脂血癥與糖尿病。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,多發(fā)性大動脈炎。多見于青年女性，主要累及主動脈及其分支起始部位，活動期常見紅細(xì)胞沉降率增高及免疫檢測異常。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,糖尿病足 與糖尿病及其多臟器血管并發(fā)癥同時(shí)存在為特點(diǎn)，除了因糖尿病動脈硬化引起肢體缺血的臨床表現(xiàn)外，由感覺神經(jīng)病變引起肢體疼痛、冷熱及振動感覺異?；騿适?，運(yùn)動神經(jīng)病變引起足部肌無力、萎縮及足畸形

10、，交感神經(jīng)病變引起足部皮膚潮紅、皮溫升高與灼熱痛。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,鑒別診斷,糖尿病足 感染后引起糖尿病足潰瘍或壞疽，多見于趾腹、足跟及足的負(fù)重部位，潰瘍常向深部組織（肌鍵、骨骼）潛行發(fā)展。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,治 療,非手術(shù)治療主要目的為降低血脂，改善高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,治 療,非手術(shù)治療方法：控制體重、禁煙，適量鍛煉。應(yīng)用抗血小板聚集及擴(kuò)張血管藥物，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。?/p>

11、、前列腺素El等。高壓氧倉治療可提高血氧量和肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。出現(xiàn)繼發(fā)血栓形成時(shí)，可先行溶栓治療，待進(jìn)一步檢查后決定后續(xù)治療方案。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的必要性,只有25%的ASO患者在確診后癥狀逐漸加劇，5%~10%需要手術(shù)治療，2%不得不截肢；30%的病人可能在5年內(nèi)死于心血管疾??；因臟器功能不全不能手術(shù)或多平面、多節(jié)段狹窄，流入流出道條件差，不能行重建術(shù)。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的指征,

12、癥狀嚴(yán)重的間歇性跛行（100m以內(nèi)）、靜息痛、缺血性壞疽以及長期不愈合的缺血性潰瘍。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)治療的術(shù)式,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)+支架術(shù) 內(nèi)膜剝脫術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 解剖位\解剖外旁路手術(shù);自體\異體血管,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,PTA術(shù),具有微創(chuàng)、可重復(fù)操作及應(yīng)用范圍廣等優(yōu)點(diǎn)。動脈完全閉塞、長段狹窄和嚴(yán)重鈣化者的效果不佳。PTA即時(shí)髂動脈成功率達(dá)90%~96%，2年通暢率為87%；股-腘動脈即時(shí)成功率達(dá)

13、為80%~91.5%， 2年通暢率為50%~84%。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,PTA術(shù),主要缺點(diǎn)是再閉塞率高和內(nèi)膜斑塊破裂后容易形成夾層閉塞遠(yuǎn)端血管。臨床上PTA和腔內(nèi)支架經(jīng)常聯(lián)合應(yīng)用。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,PTA,治療后恢復(fù)通暢,治療前DSA,支架釋放,PTA,PTA,動脈內(nèi)膜剝脫及成形術(shù),因術(shù)后再閉塞率高已被動脈旁路術(shù)等取代。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)適應(yīng)癥：較長段或多節(jié)段動脈阻塞病變方 法：血管移植物

14、與阻塞段近遠(yuǎn)側(cè)旁路轉(zhuǎn)流重建血管循環(huán)術(shù) 式：腹主-雙側(cè)髂股、股-腘、股-脛或股-腓,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,旁 路 轉(zhuǎn) 流 術(shù) 式,股動脈閉塞,腘動脈閉塞,,,手術(shù)治療,自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流,人工血管轉(zhuǎn)流,術(shù)前,術(shù)后,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,,,,,,,,,手術(shù)方式選擇,自體靜脈或人工血管旁路是主要的手術(shù)方式；自體靜脈股-腘動脈旁路移植的遠(yuǎn)期通暢率比人工血管高；原位靜脈旁路術(shù)與反轉(zhuǎn)靜脈旁路術(shù)的遠(yuǎn)期效果相仿。但大隱靜脈遠(yuǎn)端口徑與股動

15、脈差別懸殊時(shí)，原位靜脈旁路的優(yōu)點(diǎn)顯而易見。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,多節(jié)段、多平面動脈阻塞可采用自體大隱靜脈或者人工血管與自體大隱靜脈組成的復(fù)合血管，實(shí)施順序多平面旁路術(shù)。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,用靜脈動脈化處理近端動脈通暢遠(yuǎn)端主干動脈廣泛閉塞的病例，偶爾可以得到絕處逢生的效果。腔內(nèi)治療適應(yīng)于短段的動脈狹窄性病變。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,手術(shù)方式選擇,對于股-腘動脈段病變，PTA和支架治療效果差，動脈旁

16、路術(shù)仍然是首選的方法。腔內(nèi)治療建立髂動脈流入道血流，再進(jìn)行遠(yuǎn)端股-腘旁路術(shù)的方法治療多節(jié)段ASO效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷比單純手術(shù)小。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,防治術(shù)后動脈再狹窄,首先是避免或者最大限度地減輕內(nèi)皮損傷；利用反義基因、自殺基因以及促凋亡基因等抑制平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞凋亡；利用放射治療和光動力療法抑制平滑肌細(xì)胞增殖；利用細(xì)胞生長因子基因進(jìn)行內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán),基因治療 利用具

17、有促進(jìn)血管生成生物學(xué)活性的目的基因，通過多種途徑導(dǎo)入宿主體內(nèi)，達(dá)到“自體旁路術(shù)”的治療目的；血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是主要的治療基因。它不但能刺激內(nèi)皮細(xì)胞分裂增殖形成新血管，而且能增加側(cè)支循環(huán)血流量。,第一節(jié) 動脈硬化閉塞癥,促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán),多能干細(xì)胞治療 給患者連續(xù)5天應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF,600μg/d），第5天時(shí)采集外周血，分離出干細(xì)胞，直接注入缺血機(jī)體的肌肉。術(shù)后缺血癥狀明顯改善，3個(gè)月時(shí)踝肱指