創(chuàng)傷骨科患者的vte預(yù)防

1、創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防,,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,,,,,,VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì)，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過(guò)29.6萬(wàn)例,DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達(dá)31%,10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致,VTE,VTE——嚴(yán)重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓

2、（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,,肺栓塞肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）,DVT并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,

3、肺栓塞(PE),遷移,栓子,Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org,深靜脈血栓 (DVT),肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因,90%的肺栓塞栓子來(lái)源于DVT,,VTE：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防,,Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J

4、 Royal Soc Med. 1989;82:203–205,約80% DVT是臨床無(wú)癥狀的,70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會(huì)發(fā)生猝死1沉寂的殺手！,,VTE的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管,房顫左心室功能障礙活動(dòng)受限或癱

5、瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（Virchow’s triad）,創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā)VTE,創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動(dòng)引起患者靜脈血流淤滯損傷血管壁,涉及維柯氏三角三個(gè)方面,多種骨折均可導(dǎo)致VTE發(fā)生率升高,Eriksson BI，Lassen MR (2003) Duration of p

6、rophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.,單側(cè)下肢骨折-DVT發(fā)病率,膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)

7、生DVT的危險(xiǎn)性增加 脛骨平臺(tái)骨折-43% 脛骨干骨折 -22% 脛骨遠(yuǎn)端和Pilon骨折-13%。,Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular­ weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg

8、injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.,發(fā)生DVT的創(chuàng)傷患者中：下肢骨折患者比例超過(guò)50%,2003,11－2004,10天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，547 例新鮮四肢骨折患者中，12.4% 發(fā)生DVT,中華骨科雜志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth~ September 2007,Vo1．27,No．9,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者V

9、TE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,多國(guó)指南：創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素,1. ACCP.,2008,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST,ACCP指南（2008版）：外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,,外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,,Chest. 2008;133:381S–453S. http://www.guidelinecentral.com/,ACCP指南

10、：髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%,Chest. 2008;133:381S–453S.,,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)EAST創(chuàng)傷患者VTE循證指南：循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是VTE的危險(xiǎn)因素,創(chuàng)傷后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素,美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì) EAST,1級(jí)建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級(jí)建議：高齡增加VTE的危險(xiǎn)；嚴(yán)重創(chuàng)傷增加VTE的危險(xiǎn)；傳統(tǒng)的高危因素包括長(zhǎng)骨和骨盆骨折、頭部傷等。,I級(jí)建議：有確鑿的科學(xué)依

11、據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù)II級(jí)建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.,《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí),,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,,循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷患者VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析,美國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查36

12、個(gè)州的268家創(chuàng)傷中心超過(guò)73萬(wàn)例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素,90%創(chuàng)傷VTE患者均具備至少一項(xiàng)以上VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,ACCP指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防VTE,有風(fēng)險(xiǎn)因素=預(yù)防；無(wú)禁忌證=藥物預(yù)防,病例介紹,男，38歲，因左肱骨下端粉碎骨折2003-2-10入院。 一周后手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨,術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。CT 檢查右肺PTE。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行DUS 檢查：

13、左下肢腘靜脈血栓形成。,,,,肺栓塞,,血栓,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人DVT 的發(fā)病率較高，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施其他部位的骨折也應(yīng)該引起重視,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行VTE預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,,指南：VTE 預(yù)防方法,手術(shù)操作精細(xì)規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)，

14、 改變生活方式：戒煙酒等術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水,基本預(yù)防,,指南：VTE 預(yù)防方法,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌,物理預(yù)防,,有三項(xiàng)關(guān)于連續(xù)加壓裝置RCTs的混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中DVT的發(fā)生率沒(méi)有明顯區(qū)別。一般地說(shuō)，當(dāng)使用LMWH有禁忌時(shí)，推薦使用機(jī)械預(yù)防,Rogers F

15、B， Cipolle MD， Ve1mahos G， et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group. J Trauma; 53 (1): 142-164.,,指南：V

16、TE 預(yù)防方法,藥物預(yù)防,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn),治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用

17、華法林,注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林,利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點(diǎn),,直接Xa因子抑制劑,口服,Xa,2008,諸多臨床使用局限性，需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑,ACCP指南便攜本：利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù),重大創(chuàng)傷、脊髓損傷,口服Xa因子抑制劑利伐沙班,http://www.myguideline

18、scenter.com/,,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et al. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1、2、3同步發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》和《柳葉刀》上,RECORD 4于2009年5月發(fā)表在《柳葉刀》上,,創(chuàng)傷骨折病人應(yīng)采取個(gè)體化的預(yù)防措施,創(chuàng)傷骨折病人VTE 的預(yù)防,出血,男 39

19、歲主因左脛骨干近端骨折,左股骨髁間開放 粉碎骨折,腰1-3左橫突骨折， 2004-5-12 入院,病例介紹,,,2004-5-13 多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深DVT即刻尿激酶 20萬(wàn)u iv Bid. 行溶栓治療。,2004-5-19 患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開腹探查術(shù)術(shù)中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。,指南：VTE 預(yù)防方法,臨時(shí)濾器、永久濾器作用預(yù)防肺栓塞–不建議常規(guī)使用

20、合并癥下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（6%-30%）青年人：臨時(shí)濾器,Morris CS， Rogers FB， Najarian KE， et al (2004) Current tre且dsin vena caval filtration .，市ith the introduction of a retriεvable filter at a level I trauma center. J Trauma; 57(1):32-36,

21、腔靜脈濾器,病例介紹,男，44歲 因右股骨干中下段粉碎骨折， 左鎖骨骨折， 左第二肋骨骨折， 頭硬膜外血腫 2005-5-3入院。,2005-5-6彩色多普樂(lè)超聲檢查發(fā)現(xiàn)： 左腘靜脈血栓,,,2005-5-10濾網(wǎng)置入術(shù),,2005-5-11，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降立刻行CT檢查：PTE,,采取預(yù)防措施后DVT 發(fā)生率,Russell 等對(duì)131例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā)

22、癥進(jìn)行了總結(jié)，雖然進(jìn)行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機(jī)械方法聯(lián)合預(yù)防，但DVT仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27% Russell GV，Nork SE，Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103,,采取預(yù)防措

23、施后DVT 發(fā)生率,靜脈造影證實(shí)：2309例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預(yù)防后VTE發(fā)生率仍高達(dá)16%-30% Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-re

24、placement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720.,,醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料,查閱的病歷時(shí)間：2008年2月~2009年5月病歷總數(shù)為：1162例發(fā)生DVT病歷數(shù)：76例（除去當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的） 發(fā)生率： 6.5% 高危因素：合并高血壓、糖尿病 12例

25、 合并腫瘤 1例 預(yù)防后較預(yù)防前發(fā)生DVT：減少5.9%,接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前仍然需要常規(guī) DVT 篩查!,建議,ENDORSE存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的外科患者中采取預(yù)防措施的患者比例,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國(guó)家采取VTE預(yù)防的比例明顯高于亞洲國(guó)家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70

26、,80,90,100,英國(guó),美國(guó),印度,巴基斯坦,泰國(guó),孟加拉國(guó),% 患者,英國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查,研究股骨頸骨折后血栓預(yù)防的應(yīng)用情況1648 名骨科醫(yī)生中有723 名(44%)做了答復(fù)顯示：623 名(86%)醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，625名(87%)有DVT 預(yù)防常規(guī)，其中555 名(89%)醫(yī)生按常規(guī)應(yīng)用預(yù)防措施68 名(11%)對(duì)股骨頸骨折的病人沒(méi)用任何預(yù)血栓的措施Injury, int, J ,Care Injure

27、d (2006)37.721-726,,血栓預(yù)防為什么不能更廣泛用于臨床呢？,Geerts選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問(wèn)與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。 骨折治療的AO原則，2010.,,意見1：21世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中DVT的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防,答復(fù)：這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的臨床經(jīng)歷相關(guān),骨折治療的

28、AO原則，2010.,,,Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461,答復(fù)：雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口

29、部位的血腫更為常見。但是還沒(méi)有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用LDUH或LMWH后一定發(fā)生大出血。,,意見2：應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥-出血,,Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost­ effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis a

30、gainst venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.,答復(fù)：效價(jià)比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的,意見3血栓預(yù)防的費(fèi)用超過(guò)了預(yù)防的效益,對(duì)于每一位VTE患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用,VTE有效預(yù)防,降低院內(nèi)外的DVT/PE發(fā)生,降低潛在VTE治療費(fèi)用,,VTE