住院猝死風(fēng)險(xiǎn)識別和預(yù)防

1、住院患者心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)識別及預(yù)防,,紹興二院 唐歐杉,由于心臟原因所致的急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)的以突然意識喪失為前驅(qū)癥狀的意外性自然死亡。死亡的時(shí)間和方式不可預(yù)測。,心臟性猝死的概念,概念差別,sudden cardiac death(心臟性猝死)sudden cardiac arrest(心臟驟停）,如何提高識別能力,提高猝死風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識猝死高危分層醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房標(biāo)識高危對象,心臟性猝死很常見,心臟性猝死是美國死亡的主要原

2、因,,,,,,,,,乳腺癌,卒中,心臟性猝死,艾滋病,肺癌,每年死于心血管疾病的人數(shù),其它心血管疾病590,000,總死亡人數(shù) 940,000,,,突然心臟驟停350,000,心臟性猝死的主要原因,2002年，美國有1300萬冠心病患者 猝死是冠心病的首要臨床表現(xiàn)（50％男性CHD，63％女性CHD） 80％心臟性猝死者有冠心病,1,,* 離子通道病, 瓣膜或先天性心臟病等,心臟性猝死的心律失常

3、因素,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,12%其他心臟原因,88%心律失常原因,,,,,心臟性猝死的主要心律失常,Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,誰是心臟性猝死的危險(xiǎn)者？Who is at Risk for Sudden Cardiac Death？,心臟性猝死的危險(xiǎn)分層,既往有心臟性猝死事件既往有

4、室性快速心律失常發(fā)作既往有冠心病、心肌梗死心衰肥厚型心肌病長QT綜合征上述危險(xiǎn)因素組合進(jìn)一步增加心臟性猝死的危險(xiǎn),“有心臟事件人群的猝死率是普通人群的4－6倍”“People who’ve had a heart attack have a sudden death rate that’s 4-6 times that of the general population.”1,1American Heart Ass

5、ociation. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.,心臟性驟停的存活者,既往有SCR是SCD的最高危險(xiǎn)因素30％－50％的SCR存活者在1年內(nèi)可能會再次發(fā)生猝死心梗或原發(fā)性心臟驟停的一級親屬有50％的高危險(xiǎn)性,,冠心病,尸檢證實(shí)90％的SCD患者有冠心病50％以上

6、的SCD病人在猝死發(fā)生前沒有冠心病的臨床表現(xiàn),心肌梗死,2002年美國心肌梗死的患者760萬75％SCD的患者既往有心肌梗死病史既往心梗病史作為單一危險(xiǎn)因素可以增加5％的SCD危險(xiǎn)/1年既往有心梗史，非持續(xù)性、可誘發(fā)、難以控制的室速，LVEF< 40% 的病人發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性增加 32%,,心力衰竭,大約50%的心衰患者的死亡表現(xiàn)為猝發(fā)的心律失常隨著左室功能的減退SCD的危險(xiǎn)性增加在NYHA 分級II – IV級的病人

7、出現(xiàn)不能解釋的暈厥時(shí)，預(yù)示有SCA的可能,LVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨(dú)立的最重要的危險(xiǎn)因素,1Prior SG, Aliot E, Blonstrom-Lundqvist C, et al. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, Vol. 22; 16; August 2001.,慢性充血性

8、心衰的患者心臟性猝死的發(fā)生是普通人群的6-9 倍,1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.,1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.2 Am

9、erican Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.,慢性充血性心衰存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者將會在8年內(nèi)死亡,,GISSI-2：猝死的危險(xiǎn),無室早1-10個(gè)室早/小時(shí)> 10 個(gè)室早/小時(shí),無左室功能不全,有左室功能不全,無室早1-10個(gè)室早/小時(shí)> 10 個(gè)室早/小時(shí),,,LVEF 和SCD

10、發(fā)生率,Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.,LVEF,% SCD,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,,肥厚型心肌?。℉CM),SCD是肥厚型心肌病最常見的死亡形式人群中HCM的發(fā)生率約0.2%，10% 的HCM 患者被認(rèn)為具有SCD高危險(xiǎn)性HCM 是35歲以下發(fā)生SCD最常見的原因,Schwartz PJ. Curr Probl Cardio

11、l. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,長QT綜合征,特發(fā)性的 LQTS是先天性異常，可以導(dǎo)致不明原因的暈厥、驚厥和心臟性猝死LQTS 的患者可以沒有癥狀或有癥狀性或致死性心律失常的傾向6

12、0% 的 LQTS 患者有LQT或猝死的陽性家族史由于遺傳連鎖，有必要確定其他家族成員的危險(xiǎn)性,1.暈厥與心臟驟停史：SCD的發(fā)生率增加13倍2.家族史：3.心電圖特征： QTc越長，SCD可能性越大 (>600ms)也有5％的家族成員QT間期正常(<400ms)發(fā)生SCD運(yùn)動心電圖對LQTs的危險(xiǎn)分層沒有幫助,Brugada綜合征,1991年，由Brugada J和Brugada P在NASPE大會上描述了一個(gè)

13、新的臨床現(xiàn)象：心電圖：為右心前導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高，不完全或完全性右束支阻滯。惡性室性心律失常致反復(fù)暈厥和心臟性猝死東南亞地區(qū)青年男性為高發(fā)人群,Brugada心電圖,誘發(fā)室顫,運(yùn)動后心電圖中可見Brugada波顯現(xiàn),致心律失常性右室發(fā)育不良 ARVD,是以右室（偶有左室受累）纖維脂肪浸潤、伴有起源于右室的致命性心律失常為特征的疾病臨床表現(xiàn)：心律失常由強(qiáng)體力活動誘發(fā)，可致猝死。室性早搏呈左束支阻滯形。,診斷依據(jù)心臟影

14、象技術(shù)（超聲心動、血管造影和核磁共振）顯示右室擴(kuò)張、脂肪組織浸潤和室壁運(yùn)動異常。無瓣膜病、分流、急性心肌炎及冠心病。心電圖：V1到V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置或傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）心內(nèi)膜活檢在鑒別診斷中有意義。,基礎(chǔ)心臟疾病冠心病、心肌病、離子通道病….心電不穩(wěn)定性室性心律失常、晚電位、TWA…..心功能下降LVEF降低、充血性心力衰竭部分完全無先兆…….,高危猝死告知,如何有效救治？,如何有效救治,強(qiáng)調(diào)生存鏈強(qiáng)調(diào)盡早除顫

15、團(tuán)隊(duì)合作、協(xié)調(diào)配合,生存鏈,早期識別、求救 早期 CPR 早期除顫 早期 ACLS,,2%,,8%,生存,,20%,生存,,30%,,無CPR,,延遲除顫,,早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生存,,20%,生存,,30%,生存,%,,,minutes,,

16、2,2,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,,,,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,,復(fù)蘇的成功率與時(shí)間的關(guān)系,,除顫是SCA唯一有效的方法,VF 很快會惡化為心臟停搏除顫對心臟停搏無效,,,ICCM, WT, 11/2000,ICCM, WT, 11/2000,ASC左主干術(shù)后1小時(shí)突發(fā)室顫,團(tuán)隊(duì)的力量,制定

17、積極預(yù)案,有效的按壓（100-120次/分，5-6cm）人員分工（按壓、監(jiān)護(hù)、除顫、呼吸、插管）規(guī)范藥物頑固性室顫處理堅(jiān)持….,埋藏式自動復(fù)律除顫器Implantable Cardioversion DefibrillatorICD,埋藏式自動復(fù)律除顫器（ICD）,體積小、胸部植入經(jīng)靜脈、小切口局麻、住院時(shí)間短并發(fā)癥少術(shù)中死亡率 < 1%程序治療可選擇單或雙腔電池壽命長達(dá)9年80,000 被植入/年,是

18、SCA高?；颊叩氖走x治療,1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1980,1985,1990,1995,2000 E,,,,,,ICD應(yīng)用的發(fā)展（1980年－2000）,ICD的臨床試驗(yàn),AVID 1997CASH 2000 C

19、IDS 2000MUSTT 1999MADIT I 1996MADIT II 2002 SCD-HeFT DEFINITE 2004MIRACLE-ICD 2001COMPANION 2004,,ICD

20、臨床試驗(yàn),,,AAD,聯(lián)合治療,RFCA,ICD-only,SCD,,導(dǎo)管消融,心臟性猝死的預(yù)防總策略,糾正心肌缺血血管重建Β受體阻滯劑預(yù)防斑塊破裂他汀類ACE I阿司匹林穩(wěn)定自主神經(jīng)的平衡B受體阻滯劑ACE I,改善泵功能ACE IB受體阻滯劑預(yù)防心律失常B受體阻滯劑胺碘酮終止心律失常ICDAEDRFCA,Zipes DP. Circulation. 1998;98:2334-2351.Pitt